鐘優(yōu) 羅文琦 方芳 劉德平

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心(鐘優(yōu)、劉德平)；100730 北京醫(yī)院心血管外科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心(羅文琦)；100730 北京醫(yī)院病理科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心(方芳)

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4 related disease，IgG4-RD)是一種由IgG4淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的、累及多器官、多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病。其特點(diǎn)是組織器官中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)多灶性纖維硬化性改變[1]。目前報(bào)道中累及心血管系統(tǒng)的不多，主要有主動(dòng)脈炎、動(dòng)脈炎、炎性動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈周?chē)椎戎写髣?dòng)脈表現(xiàn)[2-3]，累及冠狀動(dòng)脈時(shí)動(dòng)脈壁增厚、狹窄及假瘤形成[4-5]；如果不合并其他系統(tǒng)受累，IgG4累及心臟的確診一般只能通過(guò)術(shù)后病理診斷。既往文獻(xiàn)中有若干例IgG4相關(guān)性心包炎的報(bào)道，現(xiàn)就我們的病例進(jìn)行分析并做相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

方法：以“IgG4”和“pericarditis”為檢索詞檢索Pubmed相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)相應(yīng)文獻(xiàn)中IgG4相關(guān)性心包炎病例進(jìn)行回顧性分析，檢索式：("pericarditis"[MeSH Terms] OR "pericarditis"[All Fields])AND("immunoglobulin g"[MeSH Terms] OR "immunoglobulin g"[All Fields] OR "IgG4"[All Fields])，共檢出121篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中20例有心包炎影像表現(xiàn)和(或)臨床表現(xiàn)。補(bǔ)充查檢索式：("pericardium effusions "[MeSH Terms] OR "pericardium effusions"[All Fields])AND("immunoglobulin g"[MeSH Terms] OR "immunoglobulin g"[All Fields] OR "igg4"[All Fields])，又增加1例患者[6]。

1 病例資料

患者男性，47歲，因“腹脹20余天，胸悶、憋氣15天”入院?；颊呷朐呵?0余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，偶伴惡心、嘔吐。15 d前出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，休息后可緩解，同期出現(xiàn)尿量減少、雙下肢水腫。7 d前突發(fā)憋喘加重，伴大汗，休息后緩解。癥狀出現(xiàn)后患者飲食差，體重在20 d內(nèi)增加5 kg，體力明顯下降，平地步行200 m即感喘憋。期間予強(qiáng)心、利尿、對(duì)癥治療，效果不明顯。既往體健。查體：體溫 36.5℃，脈搏140次/min，呼吸18次/min，血壓 141/101 mmHg。鞏膜輕度黃染，雙下肺呼吸音減低，無(wú)明顯干濕啰音，心律齊，心率140次/min，心音略低，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹部膨隆，觸診不滿(mǎn)意，叩診實(shí)音，腸鳴音未及，雙下肢對(duì)稱(chēng)性水腫，達(dá)膝上1 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞6.6×109/L，血紅蛋白121 g/L，血小板258×109/L，總膽紅素22.8 μmol/L，直接膽紅素10.8 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，肌酐66 μmol/L，血沉7 mm/第1小時(shí)，C反應(yīng)蛋白1.1 mg/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白184 mg/dl，補(bǔ)體C3 112 mg/dl，補(bǔ)體C4 21 mg/dl，免疫球蛋白G 1 490 mg/dl，免疫球蛋白M 321 mg/dl，免疫球蛋白A 317 mg/dl，免疫球蛋白G1 10.6 g/L，免疫球蛋白G2 3.85 g/L，免疫球蛋白G3 0.416 g/L，免疫球蛋白G4 0.668 g/L，NT-proBNP 1 137 pg/ml，結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)(-)，PPD試驗(yàn)(-)。心電圖提示心房撲動(dòng)，心室率140次/min，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；超聲心動(dòng)圖提示左心房擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左心室射血分?jǐn)?shù)46%，室間隔處二尖瓣環(huán)e′值12 cm/s，側(cè)壁處二尖瓣環(huán)e′值8.46 cm/s。胸部CT提示心包不均勻增厚伴鈣化，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺膨脹不全，兩側(cè)胸壁軟組織水腫(圖1)，腹部超聲提示肝大，肝中靜脈和下腔靜脈增寬，符合肝淤血表現(xiàn)，少量腹腔積液。入院后診斷縮窄性心包炎，于全麻下行心包剝脫術(shù)。病理提示心包明顯增厚，有多量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有淋巴濾泡形成，纖維組織增生伴玻璃樣變性，可見(jiàn)纖維素滲出，免疫組化結(jié)果：CD138(漿細(xì)胞+)，CD38(漿細(xì)胞+)，IgG1(+)，IgG2(+)，IgG3(+)，IgG4(>20/HPF)，CD20(B細(xì)胞+)，CD3(T細(xì)胞+)，CD4(T細(xì)胞++)，特殊染色結(jié)果：彈力(+)，診斷為IgG4相關(guān)性縮窄性心包炎(圖2、3)。術(shù)后患者心律轉(zhuǎn)為竇性，癥狀明顯改善，囑患者出院后繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療，但患者未服用激素治療。

圖1 胸部CT可見(jiàn)心包增厚、鈣化，雙側(cè)胸腔積液

圖2 HE染色示心包增厚，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(10×40)

2 討論

圖3 免疫組化染色示IgG4+漿細(xì)胞染為棕褐色(>20/HPF，10×40)

目前研究發(fā)現(xiàn)，IgG4-RD可累及多個(gè)器官，但心包炎作為本病的罕見(jiàn)類(lèi)型較少報(bào)道。本病例中，患者術(shù)前臨床診斷為縮窄性心包炎，但既往無(wú)結(jié)核病史，血清結(jié)核抗體及PPD試驗(yàn)均陰性，沒(méi)有足夠的理檢查結(jié)果診斷為IgG4相關(guān)性縮窄性心包炎，在行心包剝脫術(shù)后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)其他器官或腺體受累，未給予激素治療，隨訪(fǎng)2年未發(fā)現(xiàn)新的癥狀，無(wú)其他臟器受累。我們復(fù)習(xí)了Pubmed中的IgG4相關(guān)性心包炎的個(gè)案報(bào)道，見(jiàn)表1。

如上表所示，文獻(xiàn)中可確定的IgG4相關(guān)性心包炎患者共21例，發(fā)病年齡為29～83歲，平均63.9歲，男女比例為15∶6。癥狀以呼吸困難及雙下肢水腫多見(jiàn)，病程長(zhǎng)短不一，多數(shù)在數(shù)周至數(shù)月之間?？珊喜⒒虿缓喜⑵渌袤w自身免疫性疾病、瘤樣包塊、淋巴結(jié)腫大和后腹膜纖維化等。多數(shù)病例CT表現(xiàn)有心包增厚、積液、縮窄等直接表現(xiàn)，可合并心包鈣化，明確診斷多數(shù)需病理結(jié)果，個(gè)別案例僅有細(xì)胞學(xué)結(jié)果或影像學(xué)結(jié)合血清免疫蛋白分類(lèi)IgG4升高即可診斷。多數(shù)病例行心包手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，如臨床表現(xiàn)主要由心包積液或縮窄引起，多數(shù)患者預(yù)后良好，在行心包剝脫術(shù)及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后明顯好轉(zhuǎn)，部分病例未行心包剝脫術(shù)，僅激素治療即可好轉(zhuǎn)。

IgG4-RD的報(bào)道多與腺體相關(guān)，主要累及胰腺、淚腺、唾液腺、垂體和膽管等組織[3]。IgG4-RD的概念來(lái)源于對(duì)自身免疫性胰腺炎的研究。2001年，有研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性胰腺炎的患者胰腺組織中有大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)并伴多灶性纖維硬化性改變，且常合并腎臟、唾液腺、淚腺、膽管、腹膜后組織等多器官和組織病變，進(jìn)而推測(cè)胰腺可能只是某種系統(tǒng)性疾病當(dāng)中的器官損害之一[1]。2010年，具有血清高IgG4水平，組織器官中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及多灶性纖維硬化性改變等特點(diǎn)的疾病被命名為IgG4相關(guān)性疾病[26]。

IgG4-RD是一種系統(tǒng)性疾病，不同地域和種族間發(fā)病率的差異尚待進(jìn)一步證實(shí)，缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。國(guó)內(nèi)有關(guān)心包炎的病因分析中較少提到IgG4-RD[27]。IgG4-RD確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。臨床診斷主要是多方面綜合判斷的結(jié)果，組織病理學(xué)檢查是最重要的診斷方法。IgG4-RD患者血清IgG4可升高，但血清IgG4水平不是診斷該病的高特異性和高敏感性指標(biāo)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、血清學(xué)檢查、組織活檢等綜合考慮。目前國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是日本的IgG4-RD診斷指南，包括3個(gè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)或多個(gè)臟器的特征性的彌漫性腫脹或團(tuán)塊狀病變；(2)血清IgG4水平≥135 mg/dl；(3)組織病理可見(jiàn)密集淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎，且IgG4+漿細(xì)胞>10個(gè)/HP(或IgG4+漿細(xì)胞占漿細(xì)胞總數(shù)的比例>40%)。如符合上述3條，則可確定診斷；僅符合(1)+(3)，很可能診斷；符合(1)+(2)，可能診斷。診斷時(shí)要除外干燥綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎、多中心Castleman病、炎癥性腸病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等，有時(shí)鑒別很困難，需要活檢以明確；對(duì)于不適用上述器官非特異性的廣泛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以應(yīng)用器官特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若符合器官特異性的IgG4-RD，如自身免疫性胰腺炎類(lèi)型，腹膜后纖維化、IgG4相關(guān)腎病等，即使不滿(mǎn)足分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)亦可診斷[28]。

通過(guò)對(duì)本例病例的回顧及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提示我們臨床中對(duì)于存在IgG4-RD的患者應(yīng)警惕可累及的眾多器官組織，包括心血管系統(tǒng)及心包疾病。另一方面，與本例近似的患者也可能沒(méi)有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)而僅表現(xiàn)為心包縮窄，了解這一疾病并積極通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查確診并治療，無(wú)疑會(huì)使我們臨床診斷治療的水平提高，同時(shí)造福患者。

IgG4-RD尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，目前公認(rèn)的治療首選糖皮質(zhì)激素且多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，但需在盡可能排除胰腺癌、膽管癌等腫瘤可能的前提下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

利益沖突：無(wú)

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