張友健，王瑤，陳霞，湯小偉，葉美琳，彭燕

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高，其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)是SAP患者早期最常見的直接死因。ARDS是SAP肺臟損傷的重要臨床表現(xiàn)，是SAP所引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和MODS中的一個重要部分。因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時治療ARDS，可能顯著改善SAP患者的預(yù)后[1，2]。目前，國內(nèi)對SAP并發(fā)ARDS風(fēng)險(xiǎn)因素的研究較少。本研究回顧分析我院219例SAP患者的臨床資料，分析其并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型,為今后SAP合并ARDS的判斷及治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月～2017年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科住院的SAP患者219例，符合2015中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識意見中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，既往均無肺部慢性疾病及心功能不全，排除妊娠患者。其中男127例，女92例，年齡(50.50±12.74)歲；病因?yàn)楦咧Y79例、膽源性胰腺炎72例、酒精性胰腺炎47例，原因不明21例。

1.2 并發(fā)ARDS判斷方法 參照2011年柏林標(biāo)準(zhǔn)[4]：①明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)急性或進(jìn)展性呼吸困難；②胸部X線或CT顯示，雙肺浸潤影，不能以胸腔積液、肺葉或全肺不張和結(jié)節(jié)解釋；③肺水腫來源不能用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋的呼吸衰竭；④低氧血癥，根據(jù)氧合指數(shù)(PO2/FiO2)將ARDS分為3度：PO2/FiO2﹥200 ～300 mmHg為輕度、﹥100～200 mmHg為中度、<100 mmHg為重度。

1.3 資料收集、分析與風(fēng)險(xiǎn)評估模型建立方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、個人史(吸煙≥20支/d，酗酒≥40 g/d)、既往史(高血壓、糖尿病)、生命體征；入院48 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(最差值)：肝功能[AST、ALT、TBIL、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)]、腎功能(SCr)，血脂(TC、TG)、血糖，血常規(guī)[WBC、中性粒細(xì)胞(PMN)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU-R)、PLT]、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，動脈血?dú)?PO2/FiO2、pH)、電解質(zhì)(Na+、K+、Ca2+)，尿淀粉酶及血淀粉酶、胰蛋白酶、脂肪酶；病情判斷指標(biāo)APACHEⅡ評分、Ranson評分，是否合并感染等33項(xiàng)。根據(jù)SAP患者是否并發(fā)ARDS，將上述資料先進(jìn)行單因素分析，對于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；根據(jù)多因素分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型，并檢驗(yàn)其準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 SAP并發(fā)ARDS情況 219例SAP患者并發(fā)ARDS 84例(38.4%)，其中輕度36例、中度ARDS 29例、重度19例。

2.2 SAP并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 SAP并發(fā)ARDS的84例患者中，男34例、女54例，年齡(51.91±13.13)歲，吸煙24例、酗酒19例，合并高血壓24例、糖尿病10例，呼吸(34.36±8.42)次/min，心率(124.46±22.74)次/min，合并感染50例，APACHEⅡ評分(13.87±4.30)分，Ranson評分(5.55±1.36)分；未合并ARDS的135例患者中，男78例、女57例，年齡(49.61±12.67)歲，吸煙28例、酗酒16例，合并高血壓28例、糖尿病16例，呼吸(24.41±5.54)次/min，心率(101.57±23.02)次/min，合并感染50例，APACHEⅡ評分(9.12±4.15)分，Ranson評分(4.61±1.23)分；兩者比較，呼吸、心率、合并感染、APACHEⅡ評分、Ranson評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。SAP并發(fā)與未并發(fā)ARDS患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較，兩者PMN、PCT、CRP、Ca2+、SCr、TB、ALB、空腹血糖、PO2/FiO2、pH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

將兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并感染、呼吸>30 次/min、CRP>150 mg/L、ALB>30 g/L、PMN>14×109/L、APACH Ⅱ評分>11分、Ranson評分>5分與SAP并發(fā)ARDS相關(guān)(P均<0.05)。其中，ALB>30 g/L是SAP并發(fā)ARDS的保護(hù)因素，合并感染、呼吸>30 次/min、CRP>150 mg/L、PNM>14×109/L、APACHE Ⅱ評分>11分、Ranson評分>5分是能夠早期預(yù)測SAP的可靠危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 84例SAP并發(fā)ARDS與135例未并發(fā)ARDS患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2 SAP并發(fā)ARDS的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 風(fēng)險(xiǎn)評估模型的建立與檢驗(yàn)結(jié)果 根據(jù)2.2中的危險(xiǎn)因素建立預(yù)測SAP并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)評估模型：LogistARDS/SAP=-12.595+1.933×感染+0.224×呼吸+0.010×血清CRP-0.138×ALB+0.126×PMN+0.272×APACHE Ⅱ評分+0.538×Ranson評分。以0.5為預(yù)測閥值，通過SPSS24.0軟件預(yù)測該模型的準(zhǔn)確率為90.0%，說明該模型具有較高的有效價(jià)值。

3 討論

肺臟是SAP最易受累的器官，ARDS是SAP最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%～40%。本組資料顯示，SAP合并ARDS的發(fā)生率38.4%，與之相符。SAP并發(fā)ARDS發(fā)生率高的可能原因?yàn)椋孩賁AP時胰腺局部產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)大量進(jìn)入血液循環(huán)，引起機(jī)體SIRS,進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能障礙；②SAP所導(dǎo)致的腹脹和腹壓升高會影響膈肌運(yùn)動。ARDS和其進(jìn)一步發(fā)展形成的MODS，是導(dǎo)致SAP患者死亡的重要原因。

SAP并發(fā)ARDS的機(jī)制目前尚未完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：①SAP產(chǎn)生的大量炎性介質(zhì)造成肺毛細(xì)血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加和組織灌注不良；②SAP釋放的活性胰酶引起肺泡損傷和表面活性物質(zhì)降解；③低循環(huán)血容量使肺毛細(xì)血管和肺泡產(chǎn)生缺氧性損傷；④腸源性內(nèi)毒素激活白細(xì)胞和PMN，黏附于肺血管內(nèi)皮形成微血栓和肺損傷。2011年Gajic等[5]提出，吸煙、酗酒、低蛋白血癥、糖尿病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素能夠有效預(yù)測ARDS的發(fā)生。大量的研究[6，7]結(jié)果表明，酗酒、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分、性別、SCr等可能作為危險(xiǎn)因素促進(jìn)ARDS的發(fā)生。本組資料分析發(fā)現(xiàn)，SAP合并ARDS與ALB、感染、呼吸、CRP、PMN、APACHEⅡ評分、Ranson評分等因素明顯相關(guān)。

目前研究認(rèn)為，當(dāng)SAP繼發(fā)感染時，炎癥細(xì)胞聚集、活化，炎癥介質(zhì)合成并釋放入血，刺激炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放，最后會導(dǎo)致SIRS，是ARDS發(fā)生的根本原因。而此時肺往往是最先受累的器官，在發(fā)病的24～72 h即可出現(xiàn)呼吸功能障礙從而進(jìn)展為ARDS。CRP是臨床上廣泛應(yīng)用的一個炎癥指標(biāo)[8]，CRP的高低可反映患者ARDS的病情變化。有研究[9]表明，當(dāng)感染性休克患者出現(xiàn)ARDS時，患者體內(nèi)CRP水平明顯升高。本組資料顯示，SAP合并ARDS患者血清CRP和肺部感染顯著高于未合并ARDS者,血清CRP和肺部感染是預(yù)測SAP合并ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且SAP肺部感染者發(fā)生ARDS的概率約是SAP非感染者的7倍，是一個強(qiáng)危險(xiǎn)因素。

研究表明，嚴(yán)重感染患者的低蛋白血癥是其發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。劉壯等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS患者中低蛋白血癥的發(fā)生率高達(dá)97.8%。Zhao等[11]發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是急性腦卒中患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)，SAP合并ARDS患者ALB水平明顯低于未并發(fā)者，且低蛋白血癥是SAP并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)制是ALB降低引起血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致血液中的水分更易向肺間質(zhì)中移動，導(dǎo)致肺水腫，并且隨著肺表面活性物質(zhì)的逐漸減少，肺損傷進(jìn)一步加重。殷飛等[12]推測，糾正低蛋白血癥對SAP患者有益，可以減少ARDS的發(fā)生。但呂勝等[13]研究發(fā)現(xiàn)，輸注ALB可以改善SAP患者肺的順應(yīng)性，但最終結(jié)果并沒有減少ARDS的發(fā)生。

有研究表明，PMN及其分泌物在ARDS 的發(fā)病過程中起著重要作用，是ARDS發(fā)生的一個重要危險(xiǎn)因子。Grommes等[14]認(rèn)為，大量PMN聚集、活化、凋亡導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)失控是各種病因所致ARDS的根本原因。陳秋星等[15]研究發(fā)現(xiàn)，隨著PMN增加，患ARDS的風(fēng)險(xiǎn)性也成倍增加。本研究分析發(fā)現(xiàn)，SAP并發(fā)ARDS患者PMN高于未并發(fā)者，PMN增加是SAP發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究分析還發(fā)現(xiàn)，心率、PCT、Ca2+、SCr、TB、空腹血糖、PO2/FiO2、pH在并發(fā)與未并發(fā)ARDS患者間存在差異性，但多因素分析時則不存在差異性。其原因可能是SAP發(fā)生時由于全身的SIRS導(dǎo)致機(jī)體各個系統(tǒng)的變化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也將發(fā)生變化。單個指標(biāo)可能在預(yù)測SAP并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)上存在一定局限性，因此為了能更好地預(yù)測SAP并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)，建立了Logistic回歸模型，其預(yù)測SAP并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)具有較高的準(zhǔn)確性。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型，以0.5為預(yù)測閾值時該模型的準(zhǔn)確率為90.0%，說明該模型具有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測SAP并發(fā)ARDS。SAP并發(fā)ARDS病情兇險(xiǎn),病死率高,故在臨床上對肺部感染、低蛋白血癥、呼吸頻率快及PMN、APACHEⅡ評分、Ranson評分增高的SAP患者應(yīng)提高ARDS發(fā)生的警惕性，早期積極干預(yù),減少ARDS的發(fā)生,改善SAP患者預(yù)后。

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