張聰，黃一沁，陳潔

(復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)現(xiàn)在是發(fā)達國家最常見的肝臟疾病[1]，屬于遺傳-環(huán)境-代謝應激相關性疾病[2]，它的疾病譜始于不同程度的簡單脂肪變性(SS)，通過目前并不明確的機制，演變成非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化[3]，可導致肝衰竭和肝細胞癌(HCC)[1]。當前久坐不動的生活方式和不健康的飲食習慣，造成了全球范圍內的肥胖；而且，NAFLD發(fā)病趨于年輕化，中國學齡兒童的肥胖人群中NAFLD患病率增加至22.5%～58.5%[4]。NAFLD與當前最普遍的肥胖癥和2型糖尿病(T2DM)彼此獨立又相互影響[5]，所以NAFLD的診治與干預應該被大眾重視起來。目前，關于NAFLD的治療方案并沒有循證醫(yī)學的確切證據(jù)。盡管一些有前景的藥理學逐漸發(fā)展，但通過長時間的監(jiān)測，結果并不能盡如人意，有可能會導致藥物性肝臟損傷及增加停藥后病情反跳的發(fā)生率。經過國內外學者的長期研究發(fā)現(xiàn)，針對NAFLD和NASH惟一有效的治療方法就是減輕體質量、改變不健康的生活方式[4]，且更加安全[6]。本文就NAFLD的生活方式干預療法采用的技術手段以及相關研究進展綜述如下。

1 運動療法

1.1 運動療法的意義 據(jù)目前的研究[7]表明，運動能夠降低體內脂質濃度，減少身體的脂肪含量，降低血液中的肝酶水平，緩解肝功能不全，減少肝脂肪變性，從而改善NAFLD患者肝臟狀況。運動期間脂肪氧化增加，減少葡萄糖的不耐受性，減輕胰島素抵抗，加強胰高血糖素依賴，使胰島素和胰高血糖素的比例下降，改善肝臟中的氧化途徑，使循環(huán)脂肪酸增加；運動訓練還可以通過調節(jié)脂肪酸運輸、脂肪合成，減少脂質沉積在人體其他實質的臟器內，從而預防NAFLD[8]。

1.2 運動療法的方式及適宜強度 根據(jù)美國運動醫(yī)學學院推薦的FITT(頻率、強度、時間和類型)原則[2]，對NAFLD患者進行運動干預，使入組的NAFLD志愿者遵守運動學家制定的運動計劃，包括熱身運動、快走、慢走、自行車、有氧節(jié)律操以及各種力量訓練。鼓勵所有的參與者運動30～60 min/d，4～5 d/周，每天記錄運動日志，并且由運動學家每周定期監(jiān)測。運動過程中，保證運動的質量及有效性，控制自身最大心率(最大心率=220-年齡)的60%～70%，身體表現(xiàn)應該以呼吸頻率稍有加快，不出現(xiàn)明顯的疲憊感為宜。3個月后，檢測患者血清肝酶指標，通過參與者自身前后對比發(fā)現(xiàn)，超過75%以上的NAFLD入組者血清ALT值回歸正常水平或顯著降低。經病理檢查證實，3個月規(guī)律及中等強度的有氧運動足以改善肝臟組織學表現(xiàn)(脂肪變性、小葉炎癥、肝細胞纖維化)[9]。目前，值得推薦的有氧運動方式包括快走、慢走、跑步、游泳、有氧節(jié)律操等。但是，有氧運動要求具備相對高的心肺功能，容易使患者感到疲勞和不適，導致長期依從性較差。

在指導原則中，并不十分推薦單獨使用無氧運動，如短距離沖刺、舉重和俯臥撐來減重。 然而，實驗表明，盡管無氧運動減輕體質量的作用相對較小，但是可以在一定程度上提高機體的代謝功能；同時保持骨骼肌質量，減少肝臟和骨骼肌的異位脂肪變性，并減弱胰島素抵抗。另一方面，無氧運動相對更容易被模仿，能夠更加客觀的評估運動質量，簡單易重復，項目種類繁多，可以給NAFLD患者有更廣泛的選擇，這對治療的效果具有重要的意義[7]。所以，NAFLD患者可以根據(jù)自身的運動喜好，選擇有氧運動與無氧運動的適當結合，不局限于某一種運動，既可以避免運動疲憊期，又能夠達到減重的最大效果。

1.3 運動療法的注意事項 運動療法應該把握適當?shù)倪\動量和運動時間，改變不良的作息習慣，要注意防止患者體質量在短時間內驟減[10]。每周減重應維持在0.5 kg左右，如果減重>1.6 kg/周，可能會導致肝臟中堆積脂肪酸的大規(guī)模動員，使NAFLD患者脂肪蓄積增加導致病情惡化[11]。針對個人的身體狀況與運動習慣，采取個性化的方案；在運動中循序漸進，量力而為，逐漸增加運動時間與運動強度；可以使多種項目結合起來，避免運動的乏味和單一性。適宜的運動對患者的影響作用是積極的，而不適宜的運動不但無益于脂肪性肝病的控制，甚至有可能加重病情。NAFLD患者同時伴有嚴重的心臟病、高血壓、肝腎功能損害等代謝功能紊亂的合并癥時，應當適量減少運動量[12]，或者在專業(yè)醫(yī)師或教練指導下鍛煉。

2 膳食控制

2.1 膳食控制的意義 現(xiàn)存的數(shù)據(jù)表明，NAFLD的發(fā)生和進展與不健康的飲食習慣密切相關。單獨使用飲食控制，使體質量減輕至少3%～5%通?？蓽p少肝臟的脂肪變性，當體質量減輕10%可以改善壞死性炎癥[6]。通過膳食的干預，如改變碳水化合物、脂質及蛋白質的比例，限制總能量的攝入，使機體可利用的葡萄糖匱乏，動員儲備的脂肪組織，提高脂蛋白酶的活性，促進脂蛋白對脂質的轉運，增強脂質的代謝，清除肝臟內積存的多余脂肪[13]。這在NAFLD患者體質量減輕方面有很大的價值，因此，膳食和營養(yǎng)管理也應成為NAFLD患者任何治療方案的重要組成部分。

2.2 膳食控制的方式 部分NAFLD患者相對于健康人群，并不總是攝取更高的熱量，而是他們往往會攝入更多的飽和脂肪酸和碳水化合物[6]。最近的研究[1]表明，飽和脂肪、軟飲料、抗氧化劑和含有ω-3的飲食或肉類比重過高，會使NAFLD/NASH的患病風險增加。而不飽和脂肪酸，特別是單不飽和脂肪酸(MUFA)和N-3多不飽和脂肪酸(PUFA)可能對NAFLD的防治發(fā)揮作用。PUFA可以參與調節(jié)脂肪酸氧化有關蛋白質的基因表達，同時減少參與脂肪合成蛋白質的生成。補充PUFA或含有大量類似脂肪酸的食物，可以改善體內脂質的沉積。飲食中蛋白質對NAFLD的影響目前了解很少，增加蛋白質攝入可能與提高胰島素敏感性有關。建議NAFLD患者采用低脂肪或低碳水化合物飲食，限制果糖、反式脂肪酸和飽和脂肪酸的攝入，減少總卡路里攝入量[14]。

圣保羅聯(lián)邦大學消化所研究中心對30例NAFLD患者進行膳食干預試驗，針對入組者當前飲食減少500～1 000 kcal/d，其飲食配比為蛋白質15%、脂質30%以及碳水化合物55%，單不飽和脂肪酸>15%、多不飽和脂肪酸>10%；專業(yè)的飲食指導3個月后，通過超聲檢查評估肝臟脂肪變性程度和內臟肥胖程度均有顯著的改善，測定血清肝酶(AST，AST，γ-GGT)、甘油三酯、膽固醇均低于測評前的水平，并且BMI、腰圍、腰臀比均下降[15]。由此表明，在膳食中限制碳水化合物和飽和脂肪酸的攝入，提高優(yōu)質蛋白質比例，增加低血糖指數(shù)食物(GI)及多不飽和脂肪酸有利于減輕體質量和心血管的健康[5]。特別是對于肥胖患者而言，高蛋白、低碳水化合物飲食對其降低NAFLD的發(fā)生率有著重要作用。

還有報道[6]提出，綠茶、咖啡、大蒜、纖維素和輕度飲酒可能是NAFLD的保護因素。一些體外和體內實驗顯示，綠茶多酚可以通過減少脂質和碳水化合物的吸收，抑制脂肪組織分解，以及通過刺激肝臟和脂肪組織中的新生脂肪來預防脂肪變性，提高胰島素敏感性[5]。流行病學和動物研究都表明，定期飲用咖啡可以降低T2DM發(fā)展的風險。大蒜中衍生的S-烯丙基巰基半胱氨酸(SAMC)在脂肪生成和葡萄糖代謝調控中發(fā)揮重要作用，SAMC能降低由NAFLD引起的肝損傷，同時減少脂肪堆積和膠原蛋白形成[5]。由于沒有能證實NAFLD的藥理學治療依據(jù)，因此尋找飲食方法來預防、減輕或逆轉肝脂肪變性，防止其進展為脂肪性肝炎至關重要。由于胰島素抵抗、氧化應激和炎癥參與NAFLD的發(fā)病機制，可以調節(jié)這些病理學的膳食補充劑用于輔助治療NAFLD[5]。

健康的生活方式是改善身體狀況的關鍵性因素，通過生活方式的干預對NAFLD 的有效性已經得到了認可[1]。事實上，一些減肥手術和藥物治療在短時間內也能成功減重，但是從長遠來看，減肥手術使體質量快速減輕可能會加重肝臟損害[9]。利用運動療法與膳食控制的結合相對于藥物治療來說更加經濟、安全，患者堅持聯(lián)合膳食控制和運動療法可更大程度地使體質量減輕，并保持多年，有效防止體質量反跳的現(xiàn)象出現(xiàn)[11]。更多的證據(jù)顯示，健康的生活方式不僅僅局限于體質量減輕的微妙變化，還可以有效減少其他相關疾病的發(fā)病風險，治療其他的誘發(fā)病因[9]。所以，重視NAFLD的防治工作具有十分重要的意義。而關于NAFLD的臨床管理中，中等強度的有氧運動和抗阻力運動聯(lián)合膳食控制，成功的關鍵取決于長期的堅持和控制[16]。這對大部分的NAFLD患者也是一項巨大的考驗，加強可持續(xù)性和依從性也是今后對NAFLD療法研究的重要領域，其臨床試驗及運動實踐研究仍需要進一步的深入。

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