李華鋒, 魏永利

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)為機(jī)械通氣患者治療中的常見(jiàn)、嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后或氣管插管拔除48 h之內(nèi)，屬于常見(jiàn)嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)炎癥。VAP發(fā)生與氣管插管患者氣囊上帶菌滯留物不斷進(jìn)入下呼吸道相關(guān)，多數(shù)患者感染菌株耐藥，臨床病死率高[1]。因此，需加強(qiáng)對(duì)VAP的預(yù)防，以改善患者預(yù)后，降低病死率[2]。2014年1月～2015年10月，我們觀察了中藥制劑肺得清氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔預(yù)防VAP的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的機(jī)械通氣患者94例，均接受經(jīng)口氣管插管并給予呼吸機(jī)輔助通氣治療，治療時(shí)間>48 h，除外入院前已經(jīng)存在呼吸道感染或48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各47例。觀察組男27例、女20例，年齡(57.34±2.63)歲；嚴(yán)重膿毒癥25例，嚴(yán)重創(chuàng)傷10例，顱腦外傷8例，其他4例。對(duì)照組男28例、女19例，年齡(57.15±2.47)歲；嚴(yán)重膿毒癥25例，嚴(yán)重創(chuàng)傷11例，顱腦外傷7例，其他4例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 肺得清制備與防護(hù)方法 肺得清制備：黃芩30 g，山羊角20 g，黃柏、金銀花和連翹各15 g，薄荷10 g，用2 000 mL水煎煮濃縮至200 mL之后分裝。觀察組用20～30 mL肺得清對(duì)人工氣道氣囊進(jìn)行沖洗，同時(shí)采用鼻腔護(hù)理器噴霧噴嘴沿著氣管導(dǎo)管以及胃管四周進(jìn)行肺得清噴霧和鼻腔清潔。對(duì)照組用20～30 mL生理鹽水對(duì)人工氣道氣囊進(jìn)行沖洗，同時(shí)采用鼻腔護(hù)理器噴霧噴嘴沿著氣管導(dǎo)管以及胃管四周進(jìn)行生理鹽水噴霧和鼻腔清潔。兩組均每8 h護(hù)理1次，直至患者行氣管切開(kāi)、拔除氣管插管。

1.3 VAP判斷方法 氣管切開(kāi)患者或氣管插管患者在行機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺炎癥狀，或者撤機(jī)和拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎癥狀。使用肺部感染評(píng)分量表(CPIS)評(píng)分，若CPIS評(píng)分>5分，則認(rèn)為存在VAP[3]。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前后采用SF-36量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、主觀判斷4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分為100分，分?jǐn)?shù)與質(zhì)量成正比例關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率相比較 觀察組VAP發(fā)生率為4.26%(2/47)，對(duì)照組VAP發(fā)生率為21.78%(10/47)，觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)前各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)后均較本組干預(yù)前評(píng)分提高，且觀察組干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05。

3 討論

VAP是指氣管切開(kāi)患者或氣管插管患者在行機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺炎癥狀，或者撤機(jī)和拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎癥狀[4]。發(fā)病時(shí)間為機(jī)械通氣4 d內(nèi)的為早發(fā)VAP，機(jī)械通氣超過(guò)5 d發(fā)病的為晚發(fā)VAP[5]。VAP是現(xiàn)階段ICU中機(jī)械通氣患者發(fā)生院內(nèi)感染最為常見(jiàn)的一種，也是重點(diǎn)監(jiān)控的“三管感染”的第1位。VAP發(fā)病后，會(huì)增加患者在ICU中的留滯時(shí)間，延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且還會(huì)加大患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。近幾年來(lái)，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣的患者越來(lái)越多，VAP的預(yù)防愈發(fā)受到重視。相關(guān)流行病學(xué)研究[7]顯示，國(guó)內(nèi)外發(fā)生VAP的例數(shù)和占比有所差異。國(guó)外VAP的發(fā)生率為6%～52%，患者病死率為14%～50%，若患者為泛耐藥菌感染或多重耐藥菌感染，其病死率可高達(dá)76%；國(guó)內(nèi)VAP發(fā)生率為55.8%～64.7%，患者病死率為19.4%～51.6%。近幾年，相關(guān)文獻(xiàn)[8]顯示，由泛耐藥菌感染或多重耐藥菌感染所導(dǎo)致的VAP發(fā)病人數(shù)逐年增加，且難以給予有效的臨床治療。所以，臨床治療和護(hù)理中如何預(yù)防VAP的發(fā)生成為了醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)研究問(wèn)題，也成為醫(yī)護(hù)人員的新挑戰(zhàn)。

相關(guān)研究[8]顯示，建立人工氣道能夠使聲門的阻擋作用消失，顯著降低氣道內(nèi)纖毛擺動(dòng)，進(jìn)而影響到其對(duì)異物的清除能力，致使呼吸道中自帶的防御措施直接受到嚴(yán)重破壞。鼻咽和口腔部分持續(xù)產(chǎn)生分泌物并不斷積聚，積聚的位置是人工氣道的上方氣囊，這些積聚物中蘊(yùn)含了多種細(xì)菌?；颊叩暮粑袨?、氣道管徑的變化、氣囊壓力的變化以及患者的體位變化，會(huì)使得積聚物從氣囊上方通過(guò)人工氣道和氣管內(nèi)壁的間隙進(jìn)入到呼吸道中，成為導(dǎo)致VAP的主要原因[10]。所以，若想有效降低或預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)通過(guò)有效措施來(lái)清除氣囊上方的積聚物，并有效抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖，切斷感染的途徑。在以往的研究中，在VAP的發(fā)病原因分析中，始終未給予鼻腔內(nèi)積聚物足夠的重視。從理論上分析，人體處于正常的生理狀態(tài)下時(shí)，其鼻腔內(nèi)會(huì)有大量的含菌物質(zhì)；而當(dāng)人體處于損傷狀態(tài)或免疫力低下時(shí)，鼻腔內(nèi)的含菌物質(zhì)便有可能變?yōu)楦腥驹矗⒁l(fā)呼吸道疾病如氣管炎、鼻竇炎、鼻炎和肺炎等。在臨床護(hù)理工作中，通常都更加重視對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔和護(hù)理，而忽視了清潔鼻腔，事實(shí)上多數(shù)時(shí)候患者的口腔、鼻咽同時(shí)都存在分泌物，所以鼻腔的清潔也應(yīng)當(dāng)引起護(hù)理人員的重視。危重患者由于氣管插管，其鼻腔的自身清潔能力大幅度降低，細(xì)菌會(huì)在患者的鼻腔內(nèi)不斷積聚和快速繁殖，繁殖到一定數(shù)量后下移，進(jìn)而增加患VAP的風(fēng)險(xiǎn)。因此從理論層面考慮，對(duì)被污染的鼻腔以及鼻腔深部進(jìn)行深度清潔，保證其清潔性，能夠有效對(duì)VAP進(jìn)行控制和預(yù)防。如何選擇口腔護(hù)理液一直是護(hù)理工作的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，選擇的口腔護(hù)理液應(yīng)當(dāng)具備以下幾點(diǎn)：①口感舒適；②刺激性??；③有效抗菌抑菌。現(xiàn)階段最為常用的護(hù)理液為聚維酮碘、洗必泰和生理鹽水。相關(guān)研究[11]表明，洗必泰能夠有效預(yù)防VAP，但是其口感不佳，且價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院中無(wú)法大范圍使用。中醫(yī)領(lǐng)域中有較多中藥都具備抑菌、抗炎的作用，經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的配伍后可以保證其口感和藥效，所以應(yīng)充分利用中藥制備口腔護(hù)理液，拓展新的思路。

VAP屬于中醫(yī)的風(fēng)溫肺熱證，是風(fēng)熱病邪入侵口鼻所致。本研究肺得清清洗液中，黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒之功，為君藥；山羊角有解熱鎮(zhèn)靜作用，為臣藥；金銀花為佐藥，可助清熱解毒和宣肺化痰之功；黃柏為佐藥，可瀉火解毒、清熱燥濕；連翹和薄荷均為使藥，可清熱宣透、清利咽喉、疏肝解郁[12]。諸藥合用，共奏清熱解毒、化痰宣肺之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)，上述藥物對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等有不同程度抑制作用，還可減少白三烯等炎癥介質(zhì)合成，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等物質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)和水腫癥狀。用中藥制劑氣囊上沖洗可有效將口咽部位分泌物清除，避免其在人工氣道氣囊上方積聚，減少細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，預(yù)防VAP發(fā)生[13]。另外，傳統(tǒng)護(hù)理一般重視口腔護(hù)理，對(duì)鼻腔護(hù)理經(jīng)常忽視；但氣管插管患者鼻腔自潔能力明顯降低，可導(dǎo)致鼻腔內(nèi)細(xì)菌聚集和過(guò)度繁殖現(xiàn)象；隨著咽部細(xì)菌下移，可導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加。因此，及時(shí)進(jìn)行鼻腔清潔對(duì)控制VAP發(fā)生非常關(guān)鍵[14]。采用肺得清進(jìn)行噴霧式鼻腔清潔法，可有效發(fā)揮中藥抗菌、抗病毒和抑制炎癥介質(zhì)釋放等作用，刺激小，無(wú)不良反應(yīng)，患者感覺(jué)舒適，可提高其護(hù)理的依從性，有效預(yù)防VAP的發(fā)生[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率顯著比對(duì)照組低，生活質(zhì)量水平(生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、主觀判斷)水平改善更顯著，說(shuō)明肺得清氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔可有效預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量，具有重要臨床意義，值得推廣。

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