曹文富，劉莉，彭紀(jì)臨

(遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000)

慢性腎功能衰竭(CRF)是老年人常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，是一種原發(fā)性腎臟疾病或累及腎臟器官的全身性疾病[1]。其主要發(fā)病機(jī)制是各種原因引起腎實(shí)質(zhì)性病變繼而產(chǎn)生慢性進(jìn)行性的腎功能障礙，主要表現(xiàn)為腎排泄廢物的能力下降、電解質(zhì)代謝及酸解平衡紊亂導(dǎo)致的尿毒癥、蛋白尿等，病情嚴(yán)重，治療效果差，病死率高[2～4]。因此，避免腎功能進(jìn)行性損傷是治療的關(guān)鍵。腎康湯[5]是我們?cè)谂R床中治療老年CRF的一種自擬中藥復(fù)方，具有益氣溫陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀、通腑泄?jié)岬墓π?。為進(jìn)一步明確腎康湯輔助治療老年CRF的療效，我們觀察了其對(duì)患者血清內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(cysC)、白蛋白(Alb)等腎功能指標(biāo)及血鉀、鈣、磷等電解質(zhì)的影響，并采用臨床癥狀評(píng)分評(píng)估其臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中CRF的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③實(shí)驗(yàn)室檢查：Ccr<80 mL/min，Scr>133 μmol/L；④中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的慢性腎臟病肝腎陰虛證、氣血陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤獲得患者的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染、心功能衰竭、肝功能損傷；②長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素；③惡性腫瘤；④對(duì)治療藥物具有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。選取2012年1月～2015年12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的53例CRF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組27例和對(duì)照組26例。觀察組男17例、女10例，年齡(72.0±8.4)歲，病程(3.2±1.2)年，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎14例、高血壓腎損害4例、糖尿病腎病7例、慢性腎盂腎炎2例，腎功能不全代償期15例、失代償期12例。對(duì)照組男15例、女11例，年齡(70.5±7.8)歲，病程(2.9±1.5)年，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎16例、高血壓腎損害3例、糖尿病腎病5例、慢性腎盂腎炎1例、多囊腎1例，腎功能不全代償期17例、失代償期9例。兩組年齡、性別、病程、原發(fā)疾病、臨床分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組行老年CRF常規(guī)治療：口服氯沙坦片起始和維持劑量為50 mg/d，頓服；呋塞米(速尿)100 mg/d，靜脈注射；尿毒清顆粒沖服，每日4次，6、12、18時(shí)各服1袋，22時(shí)服2袋。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服腎康湯，每日1劑，分3次服用。腎康湯組方：制附子(先煎)15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，杜仲20 g，黃芪30 g，黨參20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，商陸15 g，大腹皮15 g，豬苓20 g，丹參30 g，紅花15 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，紫蘇葉20 g，生大黃20 g。兩組均14 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 腎功能及電解質(zhì)檢測(cè)方法 治療前后取外周靜脈血，檢測(cè)腎功能(Scr、BUN、Ccr、Cys C、Alb)及電解質(zhì)(血鉀、血鈣、血磷)指標(biāo)。腎功能檢測(cè)采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，所需試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；電解質(zhì)檢測(cè)采用ISE測(cè)量技術(shù)，所需的電解質(zhì)分析儀購(gòu)自Roche公司。

1.4 中醫(yī)臨床癥狀積分及臨床療效評(píng)價(jià)方法 治療前后參考《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床癥狀積分，臨床癥狀包括畏寒肢冷、倦怠乏力、食少納呆、氣短懶言、腰膝酸軟、脘腹脹滿(mǎn)、大便不實(shí)。根據(jù)患者的臨床癥狀分別給予0、2、4、6分，評(píng)分越高表示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。臨床療效評(píng)價(jià)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀積分減少≥60%，Scr降低≥20%或Ccr增加≥20%；有效為臨床癥狀積分減少≥30%，Scr降低≥10%或Ccr增加≥10%；穩(wěn)定為臨床癥狀積分減少<30%，Scr無(wú)增加或降低<10%，或Ccr無(wú)降低增加<10%；無(wú)效為臨床癥狀積分增加，Scr增加或Ccr降低。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組電解質(zhì)情況比較 治療前后兩組血鈉、鈣、磷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩組血鈉、鈣、磷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組電解質(zhì)情況比較

2.3 兩組中醫(yī)臨床癥狀積分變化 治療前兩組各項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，觀察組畏寒肢冷、倦怠乏力、食少納呆、氣短懶言、腰膝酸軟、脘腹脹滿(mǎn)、大便不實(shí)的積分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床效果比較 治療后，觀察組顯效3例(11.11%)、有效20例(74.07%)、穩(wěn)定3例(11.11%)、無(wú)效1例(3.70%)，對(duì)照組顯效1例(3.85%)、有效13例(50.00%)、穩(wěn)定10例(38.46%)、無(wú)效2例(7.69%)，觀察組顯效率及有效率高于對(duì)照組(P均<0.05)。

表3 兩組臨床癥狀積分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

CRF分為原發(fā)型和繼發(fā)型兩種，前者主要是腎實(shí)質(zhì)性病變，后者多為累及腎臟的全身性疾病[6]。其發(fā)病機(jī)制為：①部分健全的腎單位破壞，為了腎臟功能正常發(fā)揮作用，剩余健全的腎單位會(huì)代償性增生，從而加重健全腎單位的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步造成腎單位實(shí)質(zhì)性的破壞，形成惡性循環(huán)并最終給腎臟造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷[7]。②腎小管代償性增生所致的腎單位高代謝狀態(tài)，使氧化自由基增多，腎小管泌胺增多，形成惡性循環(huán)[8～10]，最終導(dǎo)致全身器質(zhì)性和功能性病變。

CRF病情嚴(yán)重，治療效果差，病死率極高。從中醫(yī)學(xué)角度分析，老年CRF根據(jù)臨床癥狀可分為正虛和邪實(shí)兩種表現(xiàn)[11]。前者主要包括以疲倦無(wú)力、腰酸背痛、四肢無(wú)力、氣短胸悶、夜尿增多為主要臨床表現(xiàn)的脾腎氣虛證，以煩躁不安、口干舌燥為主要表現(xiàn)的肝腎陰虛證和腰部酸冷為主的脾腎陽(yáng)虛證[12]；后者主要是以本虛為主，夾雜以濕濁、瘀血為主要癥狀的濕熱證、瘀血證與水氣證[13]。臨床上CRF一般無(wú)單純的正虛或者邪實(shí)，一般都是二者夾雜出現(xiàn)[14]。因此，中醫(yī)治療老年慢性腎功能衰竭的關(guān)鍵在于扶正祛邪、標(biāo)本兼治[15]。腎康湯中制附子、菟絲子、淫羊藿、杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng)，黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，二者補(bǔ)脾益腎、益氣溫陽(yáng)以治其本；商陸、大腹皮、豬苓瀉下逐水，丹參、紅花活血化瘀，金銀花、蒲公英清熱解毒，三者共用消除水飲、瘀血、濁毒，以治其標(biāo)；生大黃瀉下通便，使水飲、瘀血、濁毒有所出路；紫蘇葉化濕和中，降逆止嘔，以顧護(hù)胃氣。為進(jìn)一步探究腎康湯治療老年CRF的療效，本研究檢測(cè)了一系列可以反映腎功能的指標(biāo)，并按照中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腎康湯的療效。結(jié)果顯示，治療前兩組腎功能、電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)及各項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)、各項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；治療后兩組血鈉、鈣、磷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組顯效率11.11%、有效率74.07%，對(duì)照組顯效率3.85%、有效率50.00%，觀察組顯效率及有效率高于對(duì)照組。其治療的主要機(jī)制包括：①活血化瘀中藥可以改善腎臟微循環(huán)，促進(jìn)氧自由基及有毒代謝產(chǎn)物的排除；②利水泄?jié)嶂兴幙梢源龠M(jìn)腎臟中各種代謝產(chǎn)物的排除，減少有毒物質(zhì)的蓄積，減輕殘存腎單位的負(fù)擔(dān)；③清熱解毒中藥具有抗炎、抗免疫作用，可以減輕腎臟自身的免疫損傷，以及有毒物質(zhì)所致的炎性損傷，以保護(hù)殘余腎臟；④補(bǔ)腎健脾、益氣溫陽(yáng)中藥可提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)腎臟組織自我修復(fù)能力，改善患者全身癥狀。

綜上所述，中藥腎康湯輔助治療老年慢性腎衰竭，可改善患者腎功能及臨床癥狀，提高臨床治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。由于中藥作用機(jī)制較為復(fù)雜，今后我們將從組織、細(xì)胞、分子層面進(jìn)行深入研究，為腎康湯的臨床應(yīng)用提供更可靠的理論依據(jù)。

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