劉興國(guó)，杜冬琛，付明潔

(宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北宜昌443000)

糖尿病腎病(DN)作為糖尿病慢性微血管并發(fā)癥，是1型糖尿病患者病死的主要原因，在2型糖尿病并發(fā)癥中僅次于心腦血管疾病[1，2]。研究[3]表明,糖尿病確診后，如不及時(shí)采取有效措施干預(yù)，80%的1型糖尿病患者和20%～40%的2型糖尿病患者10～15年后可發(fā)展為臨床腎病，20年后最終進(jìn)展為終末期腎病。所以，早中期DN采取有效措施至關(guān)重要，利于控制病情、延緩病情進(jìn)展。但是，目前對(duì)于早中期DN尚無(wú)有效治療方法，多采用低蛋白飲食、合理運(yùn)動(dòng)、抗凝、抗氧化、予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑等治療方法，雖有一定效果，但作用有限且不理想[4]。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥興起和深入研究，臨床積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[5]。血清胱抑素C(Cys-C)是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的特異性指標(biāo)，且較少受非腎因素的影響。本研究觀察了六味地黃丸合生脈湯加減輔助治療早中期DN的效果及對(duì)血清Cys-C水平的影響，旨在提高療效、延緩疾病進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合Morgensen DN分期標(biāo)準(zhǔn)中早中期；③符合中醫(yī)證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的氣陰虛血瘀證；④病歷資料完善，依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能減退、精神疾患；②合并其他炎癥或急性感染；③不耐受中藥且過(guò)敏體質(zhì)；④近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂；⑤高濾過(guò)期腎??；⑥近3個(gè)月服用過(guò)類(lèi)似中藥以及服用腎毒性藥物所致尿蛋白。選取2015年4月～2016年12月宜昌市中醫(yī)院收治的早中期2型糖尿病DN患者128例，男87例、女41例，年齡54～72歲，糖尿病病程8～19年，合并高血壓115例、高脂血癥89例、冠心病70例、視網(wǎng)膜病變106例、周?chē)窠?jīng)病變65例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各64例，兩組臨床資料具有可比性；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用基礎(chǔ)西醫(yī)治療，包括健康教育、低糖、低鹽、低脂飲食，限制蛋白攝入，指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，采用降糖藥物(例如格列齊特160～320 mg/d)或注射用胰島素控制血糖(空腹血糖控制7.20 mmol/L以?xún)?nèi)、糖化血紅蛋白<7%)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制血壓降低尿蛋白(24 h尿蛋白定量>1 g，血壓<125/75 mmHg；24 h尿蛋白定量<1 g，血壓<130/80 mmHg)、他汀類(lèi)藥物控制血脂。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用相應(yīng)中醫(yī)藥治療，以六味地黃丸加生脈湯為基礎(chǔ)，即黨參15 g、麥冬30 g、五味子15 g、熟地黃24 g、山萸肉15 g、山藥15 g、丹皮12 g、茯苓15 g、玄參12 g、桃仁12 g、丹參12 g。浮腫明顯者加用大腹皮、茯苓皮、木瓜等，小便頻數(shù)者加用桑螵蛸、益智仁，尿蛋白甚者加用玉米須、芡實(shí)等，血尿顯著者加用大小薊、白茅根，瘀血明顯者加用桃仁和紅花。每日1劑，早晚溫服，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 血糖、尿蛋白及血清Cys-C檢測(cè)方法 治療前后取空腹靜脈血檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、Cys-C，留尿檢測(cè)24 h尿白蛋白，尿微量白蛋白。血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)采用ELISA法，Cys-C測(cè)定采用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法，24 h尿白蛋白、尿微量蛋白檢測(cè)利用全自動(dòng)生化分析儀采用免疫透射比濁法。試劑盒由武漢博士德生物工程公司提供，所有操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明要求進(jìn)行。

2 結(jié)果

治療前兩組各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后各指標(biāo)均較治療前降低(P均<0.05)，且觀察組治療后血清Cys-C、24 h尿白蛋白水平和尿微量蛋白均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血糖、血清Cys-C及尿蛋白比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

DN作為一種以尿蛋白和漸進(jìn)性腎功能損傷為主要表現(xiàn)的疾病，通常伴有高血壓、脂代謝異常、水腫等癥狀，嚴(yán)重可誘發(fā)腎功能衰竭。持續(xù)性尿蛋白是DN較為突出的臨床表現(xiàn)，但早中期尿蛋白僅微量出現(xiàn)且病情較為隱匿；隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)大量尿蛋白而進(jìn)入臨床腎病期，從而引起患者足夠重視而就診，但已喪失最佳控制時(shí)機(jī)，最終采取血液透析或腎移植等方法延長(zhǎng)生存期、提高生存質(zhì)量[6～8]。所以及早診斷DN至關(guān)重要，利于控制病情、延緩進(jìn)展、改善預(yù)后等。

目前關(guān)于DN的診斷指標(biāo)眾多[9，10]，但臨床常用于測(cè)定腎小球率過(guò)濾的方法(如菊粉清除率)較為繁瑣，而肌酐缺乏敏感性，尤其是早中期糖尿病的診斷指標(biāo)研究更是寥寥無(wú)幾。Cys-C作為近年來(lái)研究較多的可以反映腎小球?yàn)V過(guò)率的理想內(nèi)源性標(biāo)志物，廣泛分布于各種體液中，能通過(guò)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管重吸收且降解。腎臟是清除循環(huán)中Cys-C的惟一器官，且不受年齡、性別、炎癥、飲食、肌肉比重等非腎因素影響，因此可作為反映腎小球?yàn)V過(guò)功能特異性較強(qiáng)的敏感指標(biāo)[11，12]。另外，目前對(duì)于該病的早中期治療尚無(wú)特效療法，僅予以積極控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制蛋白尿?yàn)橹饕椒?，但效果不甚理想。因此，早中期DN明確診斷后積極探索一種新治療方法對(duì)提高臨床療效、改善患者病情等價(jià)值重大[13]。

根據(jù)DN臨床表現(xiàn)，其與中醫(yī)“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等疾病有關(guān)。其病理基礎(chǔ)初為陰虛，遷延可致燥熱內(nèi)盛、氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻、濁毒內(nèi)停等，從而引發(fā)腎之固攝無(wú)權(quán)，蛋白等精微外泄，所以治療上多以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為基礎(chǔ)。中醫(yī)中藥具有多靶點(diǎn)、多途徑的作用優(yōu)勢(shì)，能從不同環(huán)節(jié)、不同節(jié)點(diǎn)阻斷疾病進(jìn)展、改善患者臨床癥狀而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[14，15]。

六味地黃丸由熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉構(gòu)成，熟地補(bǔ)血滋陰、益精填髓為君藥，山藥補(bǔ)氣、養(yǎng)陰生津，山萸肉滋補(bǔ)肝腎、收斂固澀，茯苓健脾安神滲濕，澤瀉利水滲濕、泄熱，丹皮清熱涼血、活血散瘀，共為臣藥。正如《醫(yī)方論》中闡述：“諸藥相配，滋而不寒，溫而不燥，標(biāo)本兼顧，以瀉助補(bǔ)，滋補(bǔ)而不留邪；瀉降而不傷正，共成滋陽(yáng)壯水之劑”?，F(xiàn)代藥理研究表明，六味地黃丸能減輕早期DN患者高血糖、高血脂、高脂蛋白血癥所致的高滲透壓、高血黏度、高血壓對(duì)腎血管的損害，且能促進(jìn)高同型半胱氨酸正常排泄等。生脈湯中黨參可大補(bǔ)元?dú)猓湺B(yǎng)陰生津，可用于陰虛津傷之證；藥理研究顯示，黨參、黃芪能夠降血糖、促進(jìn)機(jī)體代謝、提高機(jī)體適應(yīng)力、改善血液循環(huán)等，利于減少腎病患者尿蛋白排泄等；通過(guò)對(duì)全方分析，結(jié)果表明生脈湯可以拮抗高糖和糖化終末產(chǎn)物誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞增殖，利于保護(hù)腎功能等。

本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)六味地黃丸合生脈湯加減輔助治療，可進(jìn)一步降低早中期DN患者尿微量白蛋白和血清Cys-C水平，從而延緩DN的進(jìn)一步發(fā)展。究其原因，與六味地黃丸合生脈湯符合DN發(fā)生發(fā)病機(jī)理及陰陽(yáng)互根互用的生理特點(diǎn)有關(guān)。

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