張彥書, 周廣全, 裔 靜, 黃乃邦, 黃艷霞, 聞國(guó)華

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 鹽城, 224000)

會(huì)厭囊腫是耳鼻喉科常見病，常由于炎癥、機(jī)械刺激和創(chuàng)傷，引起黏液腺管受阻，腺內(nèi)分泌物潴留所致[1]。會(huì)厭囊腫常發(fā)生于會(huì)厭舌面和會(huì)厭游離緣及會(huì)厭谷，部分也可因?yàn)橄忍彀l(fā)育畸形導(dǎo)致[2]。成人一般多無(wú)癥狀或僅有輕微咽異物感，常在喉部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。嬰幼兒由于氣道阻塞可表現(xiàn)出呼吸困難、面色青紫等癥狀，需要緊急處理。目前常規(guī)的手術(shù)方法包括電刀切除、顯微喉鏡下二氧化碳激光、低溫等離子、微波、射頻、揭蓋法等[3]。本研究比較臨床上常用的三種手術(shù)方法的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年12月因會(huì)厭囊腫入院的患者60例，年齡19～70歲，男32例，女28例。所有患者均有咽喉部不適、異物感等主訴癥狀，電子喉鏡均提示會(huì)厭囊腫，并進(jìn)行喉部CT檢查。將60例患者隨機(jī)分為激光組、等離子組、電刀組各20例，3組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 均無(wú)手術(shù)禁忌。

1.2 主要儀器設(shè)備

二氧化碳激光儀(科醫(yī)人)，低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)(美國(guó)，杰西)，蔡司S40顯微鏡, STOZE喉顯微器械, STOZE視屏喉鏡, STOZE支撐喉鏡，長(zhǎng)頭電刀。

1.3 手術(shù)方法

激光組: 二氧化碳激光儀事先與顯微鏡連接，全麻插管后用用STOZE視屏喉鏡或者支持喉鏡充分暴露會(huì)厭囊腫及其周圍組織，激光采用點(diǎn)狀連續(xù)模式，功率1～2 W, 抓鉗固定向外輕輕牽拉囊腫組織，激光點(diǎn)沿其外側(cè)緣0.3 cm開始以點(diǎn)狀連續(xù)模式予切割，術(shù)中注意界限及深度，逐步予囊腫外圍整體切割，術(shù)中切割面由于激光熱作用小的血管予以封閉止血，較少出血，如遇出血影響視野，可以1%副腎素鹽水棉片先壓迫創(chuàng)面，然后予激光燒灼或者單極、雙極電凝止血。

等離子組: 全麻插管后用用STOZE視屏喉鏡或者支持喉鏡充分暴露會(huì)厭囊腫及其周圍組織。手術(shù)方法分為兩種，一種是類似于激光組，沿囊腫周圍予以整體切除，適用于囊腫較小整體暴露好的病例，術(shù)中邊切邊凝，極少出血，由于直接操作，手術(shù)時(shí)間較快; 另外一種手術(shù)方法是直接手術(shù)消融，予會(huì)厭囊腫表面以中心，或者一側(cè)開始予直接消融切除，消融前先于周圍以電凝模式燒灼，減少出血概率，術(shù)中亦是邊切邊凝，切面保持平整，打洞式切除容易出血。由于是低溫等離子，術(shù)中溫度在40～70 ℃, 術(shù)中創(chuàng)面呈白色改變。

電刀組: 全麻插管后用用STOZE視屏喉鏡或者支持喉鏡充分暴露會(huì)厭囊腫及其周圍組織，長(zhǎng)頭電刀功率調(diào)整至20 W, 沿會(huì)厭囊腫周圍予先電凝。電凝時(shí)不宜直接接觸組織，點(diǎn)狀接觸，避免因?yàn)楦邷厥沟玫筋^與組織粘連，增加出血機(jī)會(huì)，然后沿囊腫周圍予切除，如果囊腫較大術(shù)中需調(diào)整喉鏡視野，容易殘留。由于手術(shù)中電刀接觸面積大溫度較高達(dá)200 ℃以上，創(chuàng)面組織碳化焦化明顯。

1.4 彩色圖條法評(píng)估

用幾種不同顏色的彩色圖條，分別是白色、淡粉色、黃色、橘黃色、紅色，表示無(wú)痛、輕痛、中等痛、重痛和劇痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度在圖條上找到位置。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

術(shù)后均給予激素霧化治療，未用抗生素、激素補(bǔ)液。術(shù)后24 h疼痛情況見表1。激光組無(wú)痛8例，輕痛12例; 等離子組無(wú)痛10例，輕痛10例; 電刀組無(wú)痛2例，輕痛10例，中痛6例，重痛2例。等離子組、激光組術(shù)后疼痛顯著輕于電刀組(P<0.01)。由于疼痛減輕，等離子組、激光組較早恢復(fù)正常飲食。

術(shù)后復(fù)查創(chuàng)面愈合情況顯示，激光組1周復(fù)查愈合15例, 2周復(fù)查愈合20例; 等離子組1周復(fù)查愈合18例, 2周復(fù)查愈合20例; 電刀組1周復(fù)查愈合6例, 2周復(fù)查愈合18例, 1月復(fù)查愈合20例。等離子組愈合速度最快，激光組其次，電刀組最慢，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3組手術(shù)時(shí)間多在10～30 min。術(shù)中3組整體出血都不多，電刀組相對(duì)稍多一點(diǎn)，等離子組、激光組術(shù)后疼痛顯著輕于電刀組(P<0.01), 激光組與等離子組無(wú)顯著差異。激光組、等離子組患者比電刀組早2～3 d恢復(fù)飲食，術(shù)后1周復(fù)查等離子組偽膜脫落率達(dá)90%, 創(chuàng)面已經(jīng)愈合。激光組偽膜脫落率達(dá)75%, 創(chuàng)面愈合。電刀組在術(shù)后1周只有30%患者創(chuàng)面愈合，術(shù)后2周愈合者達(dá)90%。1月后復(fù)查3組全部愈合。術(shù)前主訴不適癥狀均治愈或明顯好轉(zhuǎn)，療效滿意。術(shù)后并發(fā)癥方面，電刀組出血1例，發(fā)生在術(shù)后第1天，可能與術(shù)中止血不徹底、患者咳嗽后引起有關(guān)，出血量約50 mL, 給予冰塊含化后血止。術(shù)后1月復(fù)查，會(huì)厭缺損1例，可能與電刀損傷過(guò)多引起，會(huì)厭部分軟骨壞死，未引起進(jìn)食嗆咳等嚴(yán)重后果，術(shù)后半年復(fù)發(fā)1例。其余2組無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

3 討 論

會(huì)厭囊腫目前手術(shù)方法很多，包括電刀切除、顯微喉鏡下二氧化碳激光、低溫等離子、微波、射頻、揭蓋法等，傳統(tǒng)上多數(shù)用電刀切割，低溫等離子。二氧化碳激光是近年發(fā)明的一項(xiàng)專利技術(shù)，已逐步應(yīng)用于耳鼻咽喉科多個(gè)領(lǐng)域，術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、傷口愈合快、并發(fā)癥少、正常飲食的恢復(fù)較快。

低溫等離子刀應(yīng)用于會(huì)厭囊腫切除或者消融術(shù)，可以邊切割邊消融、邊止血，術(shù)野清晰，由于切割和止血是同一把刀頭，并具備吸引功能，不需更換器械，只需術(shù)者更換腳踩踏板，就能快速轉(zhuǎn)換切割、吸血和止血，手術(shù)中出血量極少[4]。CO2激光是一種分子氣體激光器發(fā)出的中紅外線，波長(zhǎng)為 10.6 μm, 可產(chǎn)生直徑0.4～2.0 mm的光束，聚焦后形成極小的光斑，工作時(shí)產(chǎn)生的高溫和一定壓強(qiáng)對(duì)病損有氣化和切割的能力，并能凝縮暴露于切口處的血管，直徑小于0.5 mm的微小出血點(diǎn)在顯微鏡下也能被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)灼燒止血[5]。CO2激光在顯微鏡和特殊調(diào)焦裝置配合下，血管紋理和組織結(jié)構(gòu)都十分清晰，通過(guò)準(zhǔn)確選擇激光功率、光斑直徑、作用時(shí)間等參數(shù)，操作精細(xì)，大大減少了術(shù)中出血量、降低術(shù)中囊腫破裂率，保證術(shù)野干凈、清晰，從而縮短了手術(shù)時(shí)間[6]。常規(guī)電刀切除易產(chǎn)生高溫，刀頭易與周圍組織粘連，拔開時(shí)引起出血，再次凝血時(shí)組織焦化碳化較重，術(shù)后疼痛感加重，凝血疤創(chuàng)面如果不牢術(shù)后誘發(fā)出血的概率加大。等離子手術(shù)時(shí)所需器械很少，除支撐喉鏡外，一把抓鉗和一把等離子刀在數(shù)十分鐘內(nèi)沿著會(huì)厭囊腫包膜就能將囊腫完整切除，一般術(shù)者單人就能全部完成操作，無(wú)需助手協(xié)助。常規(guī)電刀操作中會(huì)產(chǎn)生煙，更換器械，需要助手協(xié)助，并且低溫(40～70 ℃)操作對(duì)周邊組織熱損傷小，傷口反應(yīng)輕，水腫不明顯，所以術(shù)后局部水腫輕，等離子術(shù)在減少術(shù)后疼痛方面是最有效的技術(shù)之一。

李進(jìn)讓等[7]認(rèn)為，二氧化碳激光切緣產(chǎn)生5～100 μm破壞，相當(dāng)于5～10個(gè)細(xì)胞，除精準(zhǔn)切除外，并發(fā)癥也很少。熟練操作可以達(dá)到幾無(wú)出血，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)少。此外，對(duì)術(shù)者要求有熟練的操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于儀器的性能有一個(gè)全面的了解[8-11]。手術(shù)的安全操作方面，在二氧化碳激光操作時(shí)，要有鹽水濕紗布或者棉片保護(hù)氣管套管處，防止激光誤傷造成燃爆等嚴(yán)重后果[12-14], 術(shù)后要與助手核實(shí)取出之避免人為異物。

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