姚慶根, 儲俊才, 王 慧

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 泰州, 225300)

功能性鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)是現(xiàn)階段治療鼻竇炎鼻息肉的重要方法，既可有效切除病變，又能較理想地保留鼻腔鼻竇生理功能[1]。鼻竇炎鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)[2]報(bào)道達(dá)21.5%～24.0%, 復(fù)發(fā)患者多需再次手術(shù)治療，而再次手術(shù)時(shí)，鼻腔鼻竇受既往手術(shù)影響常存在解剖結(jié)構(gòu)缺失、手術(shù)標(biāo)志變形、疤痕纖維等問題，會增加手術(shù)困難度，加大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究探討鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2016年8月本院復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者42例，均符合手術(shù)適應(yīng)證，配合隨訪，簽署知情同意書。排除不遵醫(yī)囑用藥、中途失訪、退出者。依據(jù)治療方法分為2組。實(shí)驗(yàn)組21例，男13例，女8例; 年齡15～68歲，平均(41.6±8.3)歲; 病程7個(gè)月～11年，平均(3.3±0.7)年; 既往手術(shù)1次14例, 2次4例, 3次及以上3例。對照組21例，男11例，女10例; 年齡17～67歲，平均(42.3±8.1)歲; 病程6個(gè)月～10年，平均(3.4±0.5)年; 既往手術(shù)15例, 2次4例, 3次及以上2例。2組一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)。術(shù)前患者常規(guī)內(nèi)鏡檢查、鼻竇冠狀位CT掃描，以明確病變程度、范圍及解剖變異等。醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，鼻腔局部用藥布地奈德鼻噴霧劑，血過敏原檢測陽性者抗過敏和潑尼松抗炎治療。條件允許后，擇期采用德國stoze鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，予以患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)。術(shù)中，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)病情及手術(shù)需要予以局部麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉生效后，置入鼻內(nèi)鏡，分離鼻腔和中鼻道黏連病變，常規(guī)切除息肉和息肉樣增生組織，修剪息肉樣變中鼻甲。切除殘留鉤突，開放竇腔，吸除腔內(nèi)膿涕等黏稠分泌物，去除腔內(nèi)息肉、囊腫等病變軟組織，同時(shí)磨除增生骨質(zhì)，避免阻塞腔竇引流。此外，糾正鼻腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)變異，合并鼻中隔偏曲予以鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲肥厚予以頻射消融，泡性中鼻甲、中鼻甲肥厚予以黏膜下部分切除術(shù)或中鼻甲成形術(shù)等。手術(shù)全程要求操作輕柔，徹底清除病變組織的同時(shí)，要盡可能地保留正常組織和結(jié)構(gòu)，以維持鼻腔、鼻竇固有生理功能。術(shù)后，患者鼻腔填塞膨脹止血海綿1～2 d, 常規(guī)用藥抗生素和止血藥物。1周后內(nèi)鏡下清理血痂、分泌物、纖維性粘連等，鼻腔沖洗，遵醫(yī)囑用藥布地奈德鼻噴霧劑。以后定期復(fù)查，每2～4周鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔1次，以保持竇口通暢，促進(jìn)上皮生長。

對照組采用常規(guī)手術(shù)，患者術(shù)前準(zhǔn)備同實(shí)驗(yàn)組一致，術(shù)中采取額竇、篩竇、上頜竇或蝶竇部分或全組開放、鉤突或鼻腔鼻竇息肉摘除等常規(guī)治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后復(fù)查，觀察2組臨床療效，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]擬定。治愈: 臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下可見竇腔清潔，黏膜上皮化，無水腫及分泌物，竇口開放良好; 有效: 臨床癥狀顯著改善，鼻內(nèi)鏡下可見局部水腫肥厚、少量分泌物或肉芽組織形成，但較術(shù)前明顯減輕; 無效: 臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡下仍可見黏膜出血、膿性分泌物、結(jié)締組織增生等，粘連較廣泛。術(shù)后隨訪1年以上，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患者再次出現(xiàn)鼻塞、膿涕、頭痛等局部癥狀，鼻內(nèi)鏡下可見息肉伴黏膜充血、腔內(nèi)膿液等癥。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組中治愈17例，有效3例，無效1例，總有效率為95.24%; 對照組中治愈10例，有效7例，無效4例，總有效率為80.95%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組中發(fā)生眼眶淤血1例，鼻腔粘連0例，視力下降0例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%; 對照組中發(fā)生眼眶淤血2例，鼻腔粘連2例，視力下降1例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%, 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后隨訪13～36個(gè)月，平均隨訪(21.9±4.3)個(gè)月，對照組術(shù)后隨訪12～35個(gè)月，平均隨訪(22.0±3.8)個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.76%, 對照組4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率19.05%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

內(nèi)鏡手術(shù)是臨床治療鼻竇炎鼻息肉的主要術(shù)式，雖然效果確切，但術(shù)后較易復(fù)發(fā)，考慮與以下因素有關(guān)[5-6]: ① 患者自身免疫力較差，受細(xì)菌感染、化學(xué)刺激、天氣變化等外在因素的反復(fù)影響，容易誘發(fā)炎癥反復(fù)發(fā)作; ② 患者合并骨炎，會加重鼻竇黏膜炎癥反應(yīng)，如術(shù)中只去除增生肥厚的黏膜，而未處理炎性增厚的骨質(zhì)，則無法徹底消除水腫出血，會導(dǎo)致病變部位持續(xù)滲出，引起骨性粘連或瘢痕愈合，使炎癥遷延不愈; ③ 前期手術(shù)不徹底，鉤突未完整切除，篩竇病變未徹底清除，額竇、蝶竇、篩等未開放或開放不全，導(dǎo)致鼻竇引流不暢，局部炎癥清除不徹底，引起復(fù)發(fā); ④ 前期手術(shù)中，術(shù)者誤以為鼻中隔偏曲及肥厚增生、反向彎曲、前下緣過長等中鼻甲變異結(jié)構(gòu)不影響鼻竇開放效果，故未有效矯正鼻腔鼻竇解剖變異，導(dǎo)致術(shù)后鼻腔清理困難，影響局部用藥效果，繼而增加鼻腔粘連可能性，易引起鼻竇引流不暢，加大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn); ⑤ 前期手術(shù)操作不精細(xì)或組織結(jié)構(gòu)切除過多，導(dǎo)致黏膜、骨質(zhì)等受損或大面積暴漏，造成纖維結(jié)締組織形成、粘連、骨質(zhì)增生等; ⑥ 術(shù)后未遵醫(yī)囑堅(jiān)持綜合治療，包括及時(shí)復(fù)查、定期清理鼻腔，按時(shí)按量用藥等，導(dǎo)致未能及時(shí)清除鼻腔內(nèi)血痂、囊泡等，引起增生、粘連，引流受阻; ⑦ 患者合并變應(yīng)性炎癥，屬過敏體質(zhì)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)變異性炎癥會引起黏膜炎性腫脹，導(dǎo)致鼻腔再次狹窄、堵塞，引起復(fù)發(fā)。

本研究予以復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉經(jīng)鼻內(nèi)鏡修正治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療有效率95.24%, 并發(fā)癥發(fā)生率4.46%, 隨訪復(fù)發(fā)率4.76%, 各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 與敬春林[7]報(bào)道結(jié)論基本相符，考慮原因?yàn)閮?nèi)窺鏡手術(shù)照明條件良好，視野清晰，操作靈活，治療精細(xì)，能夠幫助醫(yī)生在可視條件下徹底清除各角落病變?nèi)コ枞∽兘M織、重建鼻竇生理功能; 同時(shí)最大限度地減少鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)不必要破壞，而且內(nèi)鏡手術(shù)全程于鼻腔內(nèi)操作，無需鼻面部開刀，能完整保護(hù)患者面容，故效果確切、損傷小、并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，利于患者早期恢復(fù)[8]。

值得注意的是，為預(yù)防鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡修正術(shù)后再次復(fù)發(fā)，臨床手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[9]: ① 術(shù)前充分檢查，準(zhǔn)確把握病變程度、范圍及解剖變異，制定合理手術(shù)方案; ② 術(shù)中精細(xì)操作，清除病變的同時(shí)要盡可能保留正常組織結(jié)構(gòu)，合并解剖結(jié)構(gòu)變異適度處理，額竇、上頜、篩、蝶竇等依據(jù)手術(shù)需要充分開放，以恢復(fù)引流通暢，修復(fù)鼻腔、鼻竇固有功能; ③ 加強(qiáng)圍術(shù)期處理，術(shù)前完善檢查，積極配合手術(shù)準(zhǔn)備，過敏因素需檢測過敏原，術(shù)后需定期合理隨訪，有效沖洗，清除鼻腔血痂、分泌物等，以促進(jìn)黏膜上皮化。同時(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，堅(jiān)持長期規(guī)律用藥，以有效控制水腫，減少粘連及肉芽形成，促進(jìn)黏膜纖毛功能恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

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