賴全圖 李 果 周 琴 李細嵐

本文通過回顧性分析肝癌肝移植術(shù)后肝癌復發(fā)病灶的超聲造影圖像，總結(jié)其超聲特征，探討超聲造影對肝癌復發(fā)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年5月至2016年12月因肝癌在我院進行肝移植術(shù)后復發(fā)患者28例、時間為肝移植術(shù)后2～45個月。28例患者32個病灶均進行常規(guī)超聲和超聲造影檢查。男性20例，女性8例，年齡29～66歲，平均51.6歲。

1.2 儀器及方法

采用飛利浦IU-22型超聲診斷儀，對比脈沖序列造影成像技術(shù)，4V1探頭，機械指數(shù)<0．2。造影劑采用Bracco公司的sonovue瓶裝試劑，5 ml生理鹽水稀釋，輕微震蕩使其充分溶解混勻后，抽取2.5 ml經(jīng)肘靜脈團注，并快速尾隨注射5 ml生理鹽水沖管。動態(tài)觀察造影劑注入后的病灶增強特點及增強模式，持續(xù)觀察6 min，保存3 min以上動態(tài)圖像。

超聲造影分3個時間段：9～30 s為肝動脈相、31～120 s為門靜脈相、2～6 min為延遲相。病灶造影增強分為：高增強、等增強、低增強和無增強4個級別[1]。

2 結(jié)果

回顧分析28例肝癌肝移植術(shù)后肝癌復發(fā)患者共32個病灶(其中4例患者各有2個病灶，均為肝細胞肝癌)，均經(jīng)病理結(jié)果證實，病理結(jié)果為肝細胞肝癌21例，膽管細胞性肝癌7例。

肝細胞肝癌CEUS 顯示為：15例動脈相快速整體增強、門脈相及延遲相較快減退，即公認的“快進快出”。3例動脈整體相快速增強，但門脈相及延遲緩慢消退，呈現(xiàn)“快進慢退”。2例動脈相自周邊較快速環(huán)狀漸進性向心增強，門脈相及延遲緩慢消退，且持續(xù)時間超過5 min，似肝血管瘤樣增強模式。1例2個病灶的超聲造影增強模式不一樣，1個病灶為典型的“快進快出”，另1個病灶為似肝血管瘤樣增強模式。

膽管細胞性肝癌CEUS 顯示為：5例表現(xiàn)為“快進快出”，其中2例病灶在動脈相快速一致增強，3例從周邊環(huán)行再向內(nèi)部聚攏型漸進性增強，但峰值時的增強強度整體要弱于 HCC的增強強度，門脈相及延遲減退呈等或稍低回聲；2例呈片狀或孤島樣增強，沒有出現(xiàn)整體增強，但消退緩慢，持續(xù)時間約3 min。ICC增強模式也表現(xiàn)出“快進快出”，但在增強形態(tài)上，則主要顯示為樹枝狀或環(huán)狀。

3 討論

肝癌肝移植術(shù)后二次腫瘤與原發(fā)性肝癌的病理基礎(chǔ)不同，一般認為肝移植后復發(fā)病灶是轉(zhuǎn)移灶，主要與手術(shù)過程中癌細胞播散、遠處或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及在術(shù)后長期應用免疫抑制劑等因素有關(guān)[2]。超聲檢查是肝癌肝移植術(shù)后隨訪的常用方法，超聲造影技術(shù)的應用，為臨床診斷肝癌復發(fā)提供了新的方法，充分認識移植肝內(nèi)復發(fā)病灶的超聲造影表現(xiàn)規(guī)律，有利于早期診斷腫瘤復發(fā)，對臨床治療方案的選擇有重要意義。

肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復發(fā)與原發(fā)性肝癌的超聲造影既有相同之處，又有區(qū)別[3]。大部分肝移植術(shù)后肝癌復發(fā)超聲造影呈典型的肝癌表現(xiàn)，即動脈相呈高增強，門脈相快速消退，呈“快進快出”的增強灌注模式。本組20例表現(xiàn)為此種增強模式，占比71%(20/28)，與魏瑞雪等報道[4]占比相一致。但復發(fā)肝癌與原發(fā)肝的增強強度也不同，前者的增強強度要較低較弱，作者認為同表現(xiàn)為“快進快出”的增強灌注模式，兩者的區(qū)別主要原因是原發(fā)肝癌肝動脈供血占瘤體供血的75%以上，而復發(fā)肝癌瘤體的血供一般不超過60%[5]。肝癌肝移植術(shù)后肝內(nèi)局限性病灶超聲造影只要表現(xiàn)“快進快出”的增強灌注模式，一般可以診斷為腫瘤復發(fā)。依據(jù)“快進快出”的增強灌注模式診斷肝癌復發(fā)正確性為100%。

本組病例中8例超聲造影不表現(xiàn)為“快進快出”的增強灌注模式，而是表現(xiàn)為“快進慢出”或“血管瘤樣”的超聲造影模式，還有1例患者2個病灶，病理性質(zhì)相同，增強模式不同，說明還有部分病灶并不呈現(xiàn)肝細胞肝癌的典型表現(xiàn)，只表現(xiàn)為快進，而不表現(xiàn)為快出。另外，尤其值得注意的是少部分病灶表現(xiàn)為負向型，表明這一類型的病灶為乏血供，可能為門靜脈供血[4]。作者分析可能原因：①本組病例中膽管細胞性肝癌占比較高，為25%(7/28)，以往報道病例中[5]，絕大部分為肝細胞性肝癌；②本組病例中46%(13/28)復發(fā)時間在6個月內(nèi)，以往病例大部分復發(fā)時間在9個月后；③本組病例數(shù)有限，只有28例復發(fā)病例。

復發(fā)性肝癌與初發(fā)性肝癌的超聲造影既有相同之處，又有區(qū)別。充分認識復發(fā)性肝癌超聲造影圖像的多樣性及復雜性，可以減少誤診和漏診，提高超聲造影對復發(fā)性病灶的診斷價值?？傊?，肝癌肝移植術(shù)后肝內(nèi)局限性病灶超聲造影表現(xiàn)快速增強，無論是否出現(xiàn)快速減退，均應認為腫瘤復發(fā)，這就是復發(fā)性肝癌與原發(fā)性肝癌的不同之處。