喬積民, 范羽飛

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 南京, 210006)

急性心肌梗死(AMI)起病急、病程快，隨時可發(fā)生心功能不全及各種惡性心律失常而導(dǎo)致心臟驟停死亡[1]。電風暴又稱交感電風暴，是指24 h內(nèi)發(fā)生3次或3次以上室速、室顫，可引起血流動力學障礙需要立即電轉(zhuǎn)復(fù)治療，如不及時除顫很快導(dǎo)致心臟驟停[2], 是AMI患者心臟猝死的重要因素。AMI伴反復(fù)心室電風暴發(fā)作的病死率極高，護理難度及工作量極大。本科室2018年2月7日收治1例急性下壁心肌梗死合并心室電風暴的患者，經(jīng)反復(fù)32次電復(fù)律/電除顫、積極的搶救治療和精心的護理后康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男, 69歲，因“胸悶7 d”于2018年2月7日11: 00急診收入本院CCU病房。急診查心電圖示: 室性期前收縮二聯(lián)律, ST段: Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高(Ⅲ>Ⅱ: 右冠)/I、aVL、V1-V5壓低; T波: Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置; 肌酸激酶同工酶: 18 U/L; 診斷: 冠心病、急性下壁心梗、Killip Ⅲ級、雙側(cè)胸腔積液、高血壓病3級(極高危)、2型糖尿病。既往有高血壓病、糖尿病。入院時查體: 腋溫37.5 ℃、心率81次/min、呼吸28次/min、收縮壓155 mmHg、舒張壓105 mmHg、SpO289%。全身皮膚濕冷、表情淡漠、呼吸氣促、雙肺中肺、肺底可聞及廣泛濕啰音，立即予心電血壓監(jiān)護、抬高床頭、體表除顫電極在位接除顫儀開機備用、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善冠脈血流、營養(yǎng)心肌、降壓等治療，床邊植入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)導(dǎo)管改善心功能，并予澤通利尿，利多卡因、艾司洛爾、新活素、艾貝寧持續(xù)靜脈泵入?；颊咴?月8、9、13日分別發(fā)作電風暴，共經(jīng)32次電除顫/電復(fù)律后均成功轉(zhuǎn)為“竇性心律”，期間遵醫(yī)囑靜推利多卡因、可達龍，血壓低時靜推多巴胺，并遵醫(yī)囑多巴胺、去甲腎上腺素與可達龍持續(xù)靜脈泵入。2月13日患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI): 右冠狀動脈中段100%狹窄，植入2枚Firehawk支架; 左前降支近中段50%～85%狹窄暫未處理，第一對角支75%狹窄，左回旋支輕度狹窄。2月13日停用IABP, 2月22日患者再次行PCI術(shù)，左前降支近中段85%狹窄處植入1枚Firahawk支架，術(shù)后前臂血腫。住院期間建議行ICD植入，患者及家屬表示暫不行ICD植入術(shù), 3月3日患者康復(fù)出院。

2 護 理

2.1 下壁心梗的護理

2.1.1 心律失常的觀察: ① 患者入院時心電監(jiān)護示“室早二聯(lián)律”，導(dǎo)聯(lián)選用T波低平、R波高尖的Ⅱ?qū)?lián)[3], 立即予體表除顫電極接除顫儀開機備用，并遵醫(yī)囑予利多卡因1 mg/min靜脈泵入。密切觀察患者的心律、心率，關(guān)注室早形態(tài)，如多源性、連發(fā)、聯(lián)律、R on T室早，2月8日19: 00和2月9日心電監(jiān)護可見“R on T室早，很快誘發(fā)了“室顫”，由于關(guān)注及時與充分準備，第一時間給予電除顫后轉(zhuǎn)為“竇性心律”。② 2月12日心電監(jiān)護示“竇性心動過緩”，心率45～59次/min, 匯報醫(yī)生停倍他樂克口服，并繼續(xù)關(guān)注心律、心率, 2月13日心率65～75次/min。

2.1.2 關(guān)注心電圖與心肌酶: ① 患者在入院后做第一份心電圖時標注胸前導(dǎo)聯(lián)的位置，以后每次做心電圖時都定位在同一位置，提高準確度，連續(xù)多天的心電圖對比觀察ST-T逐漸回落。② 每天遵醫(yī)囑抽血監(jiān)測肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白，除2月8日、9日因發(fā)作電風暴予電除顫造成一過性心肌損傷，各指標均明顯升高后又逐漸下降，趨向正常。

2.1.3 心力衰竭的護理: 一般下壁心梗很少發(fā)生心力衰竭，但該患者為右冠優(yōu)勢型，右冠狀動脈中段100%狹窄，左前降支近中段50%～85%狹窄，第一對角支75%狹窄, EF: 32%。① 入院時患者全身皮膚濕冷、呼吸氣促、雙肺中肺/肺底可聞及廣泛濕啰音, SpO289%, 予面罩吸氧10 L/min, 取端坐臥位，遵醫(yī)囑澤通20 mg靜推。② 患者排尿困難，收縮壓162 mmHg, 舒張壓108 mmHg, 遵醫(yī)囑予床邊無菌導(dǎo)尿。③ 遵醫(yī)囑NS 50 mL+新活素1支4 mL/h、艾貝寧4 μg/(kg·h)、艾司洛爾5 mL/h靜脈泵入，并密切關(guān)注患者的心率、血壓，謹防緩慢性心律失常與低血壓的發(fā)生，使用期間心率波動在55～75次/min, 收縮壓及舒張壓波動分別在120～140、70～90 mmHg。④ 協(xié)助醫(yī)生床邊植入IABP導(dǎo)管，工作正常并妥善固定。⑤ 關(guān)注出入量，量出為入，除2月9日因電風暴發(fā)生低血壓增加補液量致入超1 530 mL, 其余出入量均相對平衡。

2.2 電風暴的急救與護理

2.2.1 快速識別與心臟電復(fù)律: 2月8日心電監(jiān)護示“室顫”，立即予雙向200J非同步電除顫后心電監(jiān)護儀示“一直線”，立即胸外心臟按壓，呼吸球囊輔助呼吸，又先后3次雙向200 J非同步電除顫后轉(zhuǎn)為“竇性心律，頻發(fā)室早”，但很快又轉(zhuǎn)為“室撲、無脈性室速”，再經(jīng)過18次非同步電除顫后, 心電監(jiān)護轉(zhuǎn)為“竇性心律，頻發(fā)室早”，期間可達龍150 mg靜推，血壓低多次靜推多巴胺靜推后多巴胺、去甲腎上腺素與可達龍(5%GS 241 mL+可達龍9 mL)持續(xù)深靜脈泵入。2月9日又反復(fù)發(fā)作6次“室顫”，經(jīng)過6次雙向200 J非同步電除顫后, 轉(zhuǎn)為“竇性心律，偶見室早”，期間血壓低，多次靜推多巴胺。2月13日反復(fù)發(fā)作4次“室速”，經(jīng)過4次雙向200 J同步電復(fù)律后, 轉(zhuǎn)為“竇性心律”，期間利多卡因50 mg、可達龍75 mg靜推后予利多卡因、可達龍持續(xù)外周靜脈泵入, 2個留置針每4 h交替使用[4], 留置針用5%GS 5～10 mL脈沖式?jīng)_管后5 mL NS脈沖式封管[5], 使用期間未發(fā)生靜脈炎, Q-T間期為0.38～0.42 s。

2.2.2 保證急救物品、藥品、人員及時到位: 2月8日19: 14患者出現(xiàn)室顫，一過性無自主呼吸，立即將患者去枕平臥予簡易呼吸球囊輔助呼吸，呼叫其他同班護理人員呼叫醫(yī)生，并將搶救車推至床旁，一人負責觀察心律與除顫，在最短的時間內(nèi)，配好了多巴胺、利多卡因、可達龍靜脈注射后去甲腎上腺素、可達龍與艾司洛爾靜脈持續(xù)泵入，以維持血流動力學穩(wěn)定與竇性心律。

2.2.3 除顫并發(fā)癥護理: ① 低血壓。2月8日收縮壓、舒張壓分別為75、45 mmHg, 立即加快補液速度，并遵醫(yī)囑多巴胺5 mg靜推后多巴胺5 μg(kg/min), 去甲腎上腺素0.05 μg(kg/min)靜脈泵入。② 皮膚灼傷。患者電風暴期間共計實施電除顫與電復(fù)律32次，能量較高，皮膚不同程度灼傷、皮損，且皮膚伴潮濕，予更換除顫電極位置，碘伏局部消毒3次/d, 并避免局部摩擦, 2月12日皮損完全結(jié)痂。

2.2.4 關(guān)注心肌一過性損傷與血鉀: ① 電除顫/電復(fù)律后關(guān)注患者每日心肌酶與氨基末端B型利鈉肽前體的變化，以防止心肌持續(xù)或進一步損傷誘發(fā)惡性心律失常，該患者除2月9日晨查血現(xiàn)明顯升高，后逐漸趨向正常。② 研究表明，要求急性心肌梗死未行手術(shù)患者的血鉀>4.0 mmol/L[6], 發(fā)作電風暴的患者要求血鉀在4.5～5.0 mmol/L[7]。該患者入院時血鉀為4.8 mmol/L, 電風暴發(fā)作時為3.7和3.6 mmol/L, 后經(jīng)靜脈/口服補充鉀、鎂后回升，并指導(dǎo)患者每日進食富含鉀的食物和水果。由于急性心梗合并心衰患者住院期間血鉀很難控制，遵醫(yī)囑加強每日血鉀監(jiān)測，血鉀結(jié)果及時告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑補鉀，并指導(dǎo)患者飲食補鉀，進食富含鉀的食物，并關(guān)注復(fù)測血鉀報告，后血鉀波動在3.7～4.6 mmol/L。

2.3 IABP護理

① IABP導(dǎo)管在植入前測雙下肢肌力5級，皮溫、色澤均正常，足趾SpO298%, 雙側(cè)足背動脈搏動可觸及，測量雙下肢髕骨上緣15 cm處腿圍均為45 cm、髕骨下緣10 cm處左、右腿圍32.5、34 cm。選擇導(dǎo)聯(lián)為心電觸發(fā)導(dǎo)聯(lián)(R波向上最佳、QRS波振幅0.8 mV>0.5 mV, 確保球囊足夠充盈周期)。② IABP導(dǎo)管在植入后標記導(dǎo)管外露位置，至拔管時，班班測量雙下肢肌力、皮溫、色澤、SpO2、雙側(cè)足背動脈搏動、導(dǎo)管位置較前無改變，除髕骨下緣10 cm處右腿圍于2月10日消腫至32.5 cm。每班觀察尿量、反搏心電、動脈壓、反搏壓的波形均良好。③ 該患者有少量胸腔積液，床頭抬高30°[8], 右下肢伸直約束，保持功能位，避免屈膝、屈髖，翻身時幅度不宜過大<30°[9], 翻身時下肢與軀體成一直線，每班協(xié)助患者雙下肢全范圍關(guān)節(jié)運動和置管肢體足踝的“環(huán)狀”運動[10](D-二聚體: 1.0～2.7 mg/L), 防止深靜脈血栓形成，置管期間未出現(xiàn)深靜脈血栓、導(dǎo)管打折及球囊不能有效充放氣現(xiàn)象。

2.4 動脈血腫的護理

2.4.1 壓迫儀的解除: 2月22日患者PCI術(shù)后返回CCU病房時訴右前臂(術(shù)側(cè))脹痛，測得右前臂臂圍28.5 cm且張力高，左前臂臂圍26 cm且質(zhì)軟，測得右上肢收縮壓、舒張壓分別為130、84 mmHg, 立即予水銀柱血壓計袖帶加壓至150 mmHg, 在維持150 mmHg壓力的情況下協(xié)助醫(yī)生取下右橈動脈穿刺處壓迫儀，碘伏消毒穿刺處后予無菌紗布覆蓋、四道彈力繃帶八字加壓包扎，解除袖帶壓力。囑其右手腕勿彎曲、用勁，并予右手腕下墊以軟枕抬高患肢，促進局部血液回流。

2.4.2 動脈血腫的消除: ① 本科對于上肢中、重度的動脈血腫[11], 常采取水銀柱袖帶加壓壓迫動脈血腫，使局部血腫得以壓散開來，促進血腫的吸收。術(shù)后入室時測得右上肢收縮壓為130 mmHg, 予水銀柱血壓計袖帶加壓至150 mmHg, 并維持150 mmHg恒壓5 min(過程中指導(dǎo)患者活動手指以減輕右前臂及右手腫脹感，若腫脹難忍及時予排氣放松)，排氣放松1 min, 然后再加壓至150 mmHg并維持150 mmHg恒壓5 min, 排氣放松1 min, 重復(fù)5個周期結(jié)束，此時測得右前臂臂圍27 cm, 張力仍較高，但較前好轉(zhuǎn); ② 撤離血壓計袖帶后予5～10 ℃冰袋包繞冰敷腫脹處，每4 h冰敷1次，每次30 min, 持續(xù)24 h, 注意防止凍傷; ③ 冰敷24 h后予MgSO4濕敷腫脹處, 1 h后予溫水清洗MgSO4濕敷處，擦干后予腫脹處均勻涂抹喜療妥，直至充分吸收, 1日3次至血腫張力減輕，班班交接臂圍, 2月26日患者右前臂臂圍恢復(fù)至26 cm。

3 討 論

急性心肌梗死患者病死率高，護士對患者病情的準確評估、并發(fā)癥的早期預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)與有效干預(yù)是護理的關(guān)鍵[12-13]。電風暴期間，快速準確識別并正確復(fù)律，能提高搶救的成功率。IABP置管期間，確保反搏處于最佳工作狀態(tài)，促進患者舒適體位，可更好地改善心功能與減少并發(fā)癥的發(fā)生。動脈血腫及時有效的護理干預(yù)可促進血腫的吸收，避免骨筋膜氏綜合征的發(fā)生。本例患者在發(fā)生心律失常、電風暴及術(shù)后動脈血腫等病情變化時，均得到了護理人員及時有效的各項護理干預(yù)，患者的安全得到保障。