霍春燕, 韓惠芳, 吳 敏

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 內窺鏡室, 江蘇 常州, 213003)

1994年日本學者Takekoshi等發(fā)明絕緣頭電切刀(IT刀)對直腸病變進行黏膜下剝離, 1999年日本專家Gotoda等對直徑>2.0 cm的消化道早期癌進行內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療并一次性切除成功。近年來ESD技術在國內外逐步開展，而隨著內鏡器械技術的不斷發(fā)展, ESD技術也在不斷完善，目前已被廣泛應用于消化道息肉、早期癌和黏膜下腫瘤的診斷和治療。由于ESD能夠安全地將較大塊的病灶完整、大塊地切除，剝離的病變能提供完整的病理診斷，病變局部的復發(fā)率也較低[1], 對一些早期消化道腫瘤能達到根治效果。本院胃腸中心是由消化科和普外科混合組成，在處理胃腸道疾病方面具有獨特優(yōu)勢, 2016年1月—2017年6月共開展上消化道和下消化道ESD手術67例，現將手術護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共67例，男46例，女21例，年齡24～86歲，平均(61.0±11.8)歲，其中食道病變7例、胃部病變45例、結腸病變15例，術后病理顯示良性病變37例、間質瘤7例、惡性腫瘤20例、神經內分泌瘤2例、平滑肌瘤1例。

1.2 手術方法

所有患者接受全麻，術者常規(guī)進鏡，發(fā)現病灶后，染色，標記，黏膜下注射，邊緣切割，剝離病灶，處理創(chuàng)面，止血，取出標本，并根據標本的大小選用不同取出方法，小塊的通過吸引通道吸引至標本收集器中，較大的可隨透明帽取出，再大的可以通過抓鉗取出。術中，麻醉師全程監(jiān)測患者麻醉狀態(tài)下生命體征變化，護士熟練遞送各種器械，并默契配合操作。

1.3 結果

本組中, 64例患者順利完成手術, 20例患者惡性腫瘤病理明確后需轉外科手術根治者12例，有3例患者術中出現穿孔, 2例術中轉外科行手術修補, 1例經術中鈦夾閉合、術后胃腸減壓等保守治療后痊愈。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理干預: ESD手術為目前國內開展的一項較新的微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費用低、恢復快的優(yōu)點[2], 對于早癌可作為一種根治性微創(chuàng)手術，且還可作為一種診斷性活檢技術。護士必須熟知ESD的治療目的以及整個操作流程，以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹手術目的和過程、內鏡下操作的優(yōu)點、可能面臨的風險以及采取的應對措施，特別是對于進行診斷性ESD的患者，術前應該講明，若術后病理不是早癌還需實行外科根治性手術，避免產生不必要的醫(yī)患糾紛，并告知本院胃腸中心由消化科和普外科聯合組成，具有獨特優(yōu)勢，術中出現并發(fā)癥可方便地中轉為為剖腹手術，讓患者及家屬有充分的思想準備，以平和的心態(tài)接受手術。

2.1.2 患者準備: 術前完善常規(guī)檢查項目，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、肝炎系列、艾滋梅毒抗體、心電圖等。① 了解患者合并癥及用藥情況，本組患者年齡偏大，多存在各種合并癥，護理人員對患者合并癥及其用藥必須重視，如患者服用阿司匹林和抗血小板凝集藥物，必須停藥7～10 d方可行ESD。② 常規(guī)胃腸道準備，術前常規(guī)禁食12 h、禁水2 h, 對于上消化道的ESD, 術前15 min予口服袪泡劑，以消除胃內黏液氣泡。③ 術前用藥: 術前按需可給予山莨菪堿10 mg肌內注射，以減少術中胃腸蠕動和痙攣。④ 待患者進入手術室后，醫(yī)護人員協助其取合適體位，氣管插管者取仰臥位，靜脈麻醉者取屈膝左側臥位，給予心電監(jiān)護，吸氧3 L/min，右手前臂建立靜脈通道，進一步安慰患者，使其保持情緒穩(wěn)定，如為上消化道的ESD，取下患者活動性義齒，預先置好牙墊[3]。

2.1.3 器械及藥品準備: 護理人員術前與術者溝通，認真準備不同手術部位所需的器械及手術附件，如奧林巴斯胃或腸治療鏡、德國ERBE公司VIO 200S電外科工作站，手術附件包括IT刀、鉤刀(HOOK刀)、氬離子電刀等以及圈套器、異物鉗、注射針、金屬止血夾、熱活檢鉗、高頻電切裝置、噴灑管、OLMG合金鈦夾、透明帽等。同時備好藥品(腎上腺素和100 mL生理鹽水)、染色液(胃腸道病變需準備靛胭脂，食道病變需準備復方碘溶液)。置好電極板并確保充分接觸。連接好腳踏板開關置于便利醫(yī)生操作的位置。調節(jié)好ERBE電外科工作站電刀模式及輸出功率備用，模式可根據操作者習慣及不同內鏡切開刀選擇，輸出功率根椐病變部位加以選擇，一般45～50 W, 食道和結腸部位輸出功率稍低，功率過大易造成穿孔[4]。

2.2 術中配合

2.2.1 生命體征觀察: 護理人員術中協助麻醉師做好患者的病情觀察，特別應協助觀察全麻狀態(tài)下患者的腹部情況，胃腸穿孔氣體進入腹腔會使腹部變得膨隆[5]。

2.2.2 器械配合: ESD手術器械主要為噴染、注射、切開、剝離用具和內鏡下專用止血工具。配合護士必須經過專業(yè)培訓，先期必須熟悉每個操作步驟和每個器械的正確使用方法，術中要做到與醫(yī)生默契配合，在操作過程中協調快速準確送入電刀、注射藥物、調整IT刀和HOOK刀方向等，以盡量縮短操作時間。器械的正確應用，可避免一些不必要并發(fā)癥的發(fā)生，如HOOK刀為一前端呈L型刀頭的治療附件，用HOOK刀進行病變部位剝離時，護士應熟悉手術部位的解剖走向，操控好刀尖方向，使用中護士應根據術者指令及時旋轉調節(jié)鉤刀的方向，邊緣切開時刀尖應始終沿標記走向不斷調節(jié)方向; 病變部位剝離時，則盡量使刀尖部分與切緣平行，避免刀尖指向肌層造成損傷; 使用IT刀剝離時應盡量避免刀頭垂直指向肌層，特別注意要根據病灶的深淺調整出針長度，以免發(fā)生穿孔。在操作空間狹小部位，對刀頭方向的控制要求更為嚴格。在剝離病灶時，可以借助透明帽推開黏膜下層結締組織，這樣可更好地顯露剝離視野，使視野充分顯露，從而避免盲視下操作的一些并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2.2.3 術中并發(fā)癥的處理: 出血和穿孔是ESD的嚴重并發(fā)癥，術中發(fā)現時應及時處理。① 出血的處理，對于剝離后的創(chuàng)面，先予生理鹽水沖洗，如見有活動性出血，一般采用熱活檢鉗和氬離子凝固等止血即可，如為較大血管出血，可用止血夾夾閉止血，多個止血夾連續(xù)應用時更應注意醫(yī)護之間配合默契，及時調整止血夾方向，方能達到最佳縫合效果。② 術中胃腸穿孔的發(fā)現及處理，護理人員在協助醫(yī)生改變患者體位以便操作的同時，應密切觀察患者生命體征，行食道ESD時如發(fā)現患者頸胸部有皮下氣腫要考慮食道穿孔，若行胃腸道ESD時患者突然煩躁、腹部變得膨隆明顯，要考慮胃腸道穿孔。本組67例患者中有3例術中出現穿孔, 2例術中轉外科手術修補，1例經術中鈦夾閉合、術后胃腸減壓等保守治療后痊愈。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理: 患者術后應常規(guī)禁食、禁飲24 h, 如創(chuàng)面較大或切割較深，可適當延長禁食時間至3 d, 并予胃腸減壓，予以靜脈補液, 3 d后無并發(fā)癥，給予溫涼流質，逐步過渡到半流質和普食, 1個月內以少渣飲食為主，忌辛辣刺激性飲食。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護理: 出血和穿孔仍是ESD術后嚴重的并發(fā)癥，及時發(fā)現和處理十分重要，護理人員術后需嚴密觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔血、黑便等現象，并告知患者術后可能出現咽部不適、腹痛、腹脹等情況，如患者主訴腹痛難忍或突然加劇，應立刻匯報醫(yī)生及時處理。

2.3.3 出院指導: ESD患者出院時，除飲食指導外，醫(yī)護人員還應關照患者出現胸痛、腹痛、嘔血、黑便應盡早來院就診，以免延誤治療。2～4周來院復診胃鏡或腸鏡，觀察創(chuàng)面恢復情況，如術中有穿孔而行荷包縫合者，可延長至1個月后復查胃鏡或腸鏡[7]。

3 討 論

ESD技術隨著內鏡器械技術的發(fā)展也不斷完善，目前已成為衡量醫(yī)院內鏡水平高低的標志之一。因較高的整塊病灶切除率，術后準確的組織病理學評估，較低的復發(fā)率，患者生存時間的明顯延長, ESD已得到普遍認可[8], 成為消化道腫瘤性疾病診斷和治療發(fā)展的新方向。但隨著消化介入技術的發(fā)展，儀器設備和操作器械日益繁多，腔鏡介入相關護理也不再是簡單的術中配合，而應成為一種相應的圍術期護理配合技術，相關護士需經專業(yè)培訓，精通各類儀器設備及手術附件的使用操作方法，還需參與術前討論，熟悉整個手術步驟及解剖結構，術中與醫(yī)生默契配合，從而縮短操作時間，減少術中和術后并發(fā)癥。

綜上所述，良好的圍術期護理是使內鏡黏膜下剝離術患者順利手術的有力保障，值得在臨床推廣應用。

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