蔣宏粉, 顧 婕, 許艷玲, 孟浩宇, 張定國, 賈恩志,陳磊磊, 王連生, 史冬梅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 心血管科, 江蘇 南京, 210029)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是目前冠心病診治的主要手段。冠狀動脈造影雖然可以顯示冠狀動脈的走形和形態(tài)，但是無法準確顯示冠狀動脈的局部病變，部分冠心病病因復雜，癥狀多變，單純行冠狀動脈造影已無法準確診斷病情，這就需要更為敏感、準確的診療方式來提高冠狀動脈相關疾病的檢出率和治療效果[1]。光學相干斷層成像(OCT)是繼血管內(nèi)超聲(IVUS)后研發(fā)出的最新冠狀動脈成像技術，該技術可以三維重建技術清晰顯示冠狀動脈組織形態(tài)和走形方向，在顯示組織特征方面具有明顯優(yōu)勢[2-3]。目前OCT在評估血管內(nèi)斑塊性質(zhì)、穩(wěn)定性和指導支架置入，尤其是在急性冠狀動脈綜合征(ACS)等冠心病診療領域日益受到關注[4]。第一代OCT因需阻斷血流且掃描時間較長，帶來一系列缺血相關并發(fā)癥，對左主干病變、開口病變和心功能較差患者不適宜OCT檢查[5], 從而限制了其在冠狀動脈介入中的應用。新一代OCT具有臨床效果好、創(chuàng)傷小、無需阻斷血流等優(yōu)點，但也會對人體造成一定程度的損傷，且術后可能出現(xiàn)相關并發(fā)癥，倘若處理不當可能危及生命。因此，醫(yī)護人員的良好配合對保證患者安全至關重要。2016年6月本院正式啟用美國Lightlab公司生產(chǎn)的新一代OCT系統(tǒng)(C7-XR), 對42例住院患者進行了冠狀動脈OCT檢查，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年6月行OCT患者共42例 (52支血管，包括左前降支32支、左回旋支8支、右冠狀動脈12支)，其中男29例、女13例，年齡22～84歲，平均(63.2±13.1)歲。冠心病類型: 穩(wěn)定型心絞痛8例，不穩(wěn)定型心絞痛29例，心肌梗死5例。血管病變情況: 前降支32例，左回旋支8例，右冠狀動脈12例。治療情況: 單純藥物治療17例，支架植入24例，藥物球囊1例。介入途徑: 經(jīng)橈動脈40例，經(jīng)股動脈2例。合并癥: 糖尿病3例，腦卒中1例。用藥情況: 抗血小板藥物42例，他汀類42例, β受體阻滯劑11例, ACEI 5例，二甲雙胍3例。

1.2 臨床與轉歸

42例患者均成功順利完成OCT檢查。檢查過程中有1例患者出現(xiàn)右冠痙攣表現(xiàn), Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高、血壓下降，患者主訴胸痛，給予冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油5～10 mg后，造影血流恢復，患者胸痛癥狀消失，心電圖恢復到檢查前水平。另有2例患者在OCT檢查過程中出現(xiàn)慢血流, TIMI血流2級，予以冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后，前向血流好轉; 無其他嚴重并發(fā)癥，均康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理: OCT檢查屬于臨床前沿診療技術，患者對其知之甚少，因此會產(chǎn)生一定的恐懼心理和抵觸感[6]。倘若能夠及時給予患者心理疏導，緩解期心理壓力，消除負面情緒的干擾便可以提高患者的治療依從性，積極配合檢查和護理工作[7-8]。此外，及時得當?shù)男睦碜o理還有助于改善護患關系，營造良好的溝通氛圍，提高患者對醫(yī)務人員的信任感、滿意度以及手術成功率。因此，護理人員在術前向患者即家屬普及OCT的相關知識，加強彼此的溝通與交流對于保證OCT手術順利完成大有裨益。

2.1.2 配合完善術前檢查: 具體項目包括胸部正位片、動態(tài)心電圖、心臟彩超、生化全項、血常規(guī)、術前免疫等。

2.1.3 危險因素評估: 術前詢問患者既往史，了解患者有無高血壓、糖尿病等基礎病史以及有無過敏史、輸血史、手術史等。有出血傾向者應暫停手術，高血壓者應積極控制血壓至正常范圍。重點了解無室性心律失常發(fā)生、心功能的變化、抗凝藥應用等情況，對老年及腎功能較差的患者需謹防造影劑腎病的發(fā)生。研究[9-10]顯示，使用造影劑后4 h腎血流減少50%, 容易引起造影劑劑腎病(CIN), 由此引發(fā)的急性腎衰在臨床上并不少見[11]。相關研究[12]結果表明，不同群體患造影劑腎病的風險高低不同，其中年齡較高、心腎功能較差的患者為高危人群，且糖尿病患者患造影劑腎病的風險高于正常群體，且這類基礎條件較差的患者發(fā)生其他并發(fā)癥的風險同樣較高，死亡風險明顯高于其他群體[13], 目前臨床上尚無有效藥物來預防造影劑腎病，最重要的預防措施是對高危人群術前進行水化，做好危險因素評估，協(xié)助醫(yī)生完善術前治療預案和應急處理。

2.1.4 患者準備: 若患者對放射碘過敏，可術前給予地塞米松治療預處理，防止造影過程中發(fā)生意外。鑒于該檢查屬于有創(chuàng)操作，可能會引起應激反應，故常規(guī)術前口服阿司匹林和波立維減少血液中血小板的集聚，降低心臟事件的發(fā)生率。為了降低術后體位改變所帶來的不適，對患者進行行為指導，如教導患者如何正確咳嗽，如何利用呼吸運動和咳嗽行為促進造影劑從冠狀動脈排出; 若PCI選擇股動脈路徑，則需術前指導患者練習平移和床上排尿，降低術后出現(xiàn)排尿困難和其他并發(fā)癥的風險。

2.1.5 物品準備: 為保證患者安全順利的完成整個手術過程，導管室應備有各種急救藥品和儀器。按冠心病介入手術常規(guī)準備物品和急救藥、儀器等，并備好OCT檢查物品: OCT成像導管(C7 dragonfly)和成像儀(C7XR), 消毒塑料套、純造影劑等OCT檢查必備物品。同時需要備好硝酸甘油等急救用品，用于預防或治療冠狀動脈痙攣或慢血流等突發(fā)情況。

2.2 術中護理

2.2.1 自我防護: OCT檢查過程中仍會患者和醫(yī)護人員持續(xù)暴露在X射線中，跟臺護士需首先做好自我防護，穿著正規(guī)的鉛服和鉛圍領。

2.2.2 術中配合: 術中需積極配合手術醫(yī)生關注患者癥狀和心電監(jiān)護變化，同時注意導管壓力和造影前向血流情況，術中可能出現(xiàn)血流減緩，心率減慢，血壓驟降等情況，嚴重者可突發(fā)心源性休克，誘發(fā)循環(huán)衰竭[14]。為此PCI術中防治慢血流、無復流發(fā)生十分重要，備阿托品及硝酸甘油、維拉帕米等血管擴張劑，提早預防、及時發(fā)現(xiàn)并處理冠狀動脈痙攣、慢血流等血管相關的并發(fā)癥。

2.2.3 手術交接: 嚴格交接制度，術后需由手術醫(yī)生陪同患者返回病房，并與病房護士交接患者的手術情況，包括術中使用造影劑量的多少，是否植入支架，是否發(fā)生血管相關并發(fā)癥、用藥及注意事項等情況。

2.3 術后護理

2.3.1 加強病情觀察: 術后48 h內(nèi)加強巡視，及時了解術中情況及冠狀動脈病變情況，予以心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征以及心臟電生理的變化，觀察患者有無喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀、對于術中有冠狀動脈慢血流的患者，尤其注意觀察有無心絞痛、惡性心律失常、急性冠狀動脈綜合征、急性左心功能衰竭的發(fā)生; 及時給予藥物干預，改善患者癥狀。檢查中行純造影劑沖刷可能造成血管內(nèi)皮功能下降，術后應嚴密觀察心腎等器官功能狀態(tài)[15-16]。

2.3.2 腎功能監(jiān)測: 若患者基礎條件較差，合并有腎功能不全或是糖尿病，則需在行OCT檢查后密切監(jiān)測患者生命體征以及24 h尿量以及液體出入量，及時復查腎功能、電解質(zhì)、血糖等，一旦發(fā)現(xiàn)異常指標應立即向醫(yī)生匯報。需要注意的是，腎功能不全患者在行OCT檢查后必須給予水化療法加速造影劑的排泄，減輕其對腎臟的損傷，降低CIN的發(fā)病率[17], 臨床在術前6～12 h需常規(guī)靜脈滴注生理鹽水，速度為1.0 mL/(kg·h), 術后12～24 h仍以該速度繼續(xù)行補液治療，根據(jù)患者尿量、心腎功能等調(diào)整靜脈補液量、速度，水化過程中加強巡視，監(jiān)測尿量及有無心力衰竭的癥狀，并及時給予對癥處理。

2.3.3 對比劑過敏反應的觀察: 部分過敏體質(zhì)患者在注射對比劑后可引起遲發(fā)性過敏樣反應及變態(tài)反應，其中遲發(fā)性過敏樣反應臨床較為多見，多數(shù)發(fā)生于注射后3～48 h[18]皮膚反應常見，包括皮疹、皮膚黏膜紅疹、皮膚斑片樣紅腫、瘙癢等，其中發(fā)生率最高的為皮疹，其次為給藥后引發(fā)的面部浮腫、發(fā)熱等各種反應; 發(fā)生嚴重變態(tài)反應時可表現(xiàn)為面部異常腫脹，四肢及軀干部的彌漫性藥疹并伴四肢無力、呼吸困難等[19]。重度變態(tài)反應在臨床上并不多見，但一旦發(fā)生后果不可估量，極有可能危及生命。臨床統(tǒng)計資料顯示絕大多數(shù)對比劑引發(fā)的嚴重過敏反應發(fā)生在注射后20 min內(nèi)，一旦發(fā)生要快速準確識別，積極救治，最大程度減少對患者的傷害。本組患者中1例發(fā)生遲發(fā)型過敏反應，予開瑞坦1片、地塞米松5 mg靜脈注射抗過敏治療后癥狀緩解[20-21]。

2.3.4 穿刺處傷口護理: 觀察穿刺部位有無流血、紅腫、異常滲出。橈動脈搏動是否正常、指端感覺、血運及活動是否正常等。行OCT檢查術后需常規(guī)給予橈動脈壓迫裝置止血，并根據(jù)患者的主觀感受、局部腫脹程度、指端血運情況及時調(diào)整氣囊壓力，病囑患者術后4～6 h不得活動術側腕關節(jié)，不能負重。若介入選擇的路徑為股動脈路徑，則術后拔管后給予紗布、彈力繃帶加壓包扎，并用沙袋局部加壓止血2 h, 囑患者術側下肢制動, 6 h后可在護士協(xié)助指導下進行翻身、屈膝等下肢功能鍛煉，注意鍛煉的角度和幅度, 24 h后去除彈力繃帶，若無出血和血腫便可下床活動。

2.3.5 飲食護理: 患者回病室后可正常飲食，腎功能不全的患者多存在氨基酸代謝異常，給予患者高熱量、高蛋白飲食，并增加食物中纖維素、維生素的比例。腎功能異常的患者應根據(jù)腎功能恢復情況適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白食物的攝入，逐步糾正蛋白質(zhì)代謝異常[22-23]。

3 討 論

OCT作為傳統(tǒng)冠狀動脈內(nèi)造影技術的創(chuàng)新，能夠在不造成冠狀動脈血流動力學變化的前提下準確評估冠狀動脈的組織學特性和生理學特性。但因其屬于有創(chuàng)檢查且費用較高，不易被患者接受，作為護理人員應該積極學習新技術、新知識，了解其工作原理，術前加強溝通，為患者及家屬提供相關疾病的治療和護理信息，保持良好的情緒，有利于配合介入治療。檢查前全面評估了解病史，嚴格掌握適應證; 術中護士也應積極配合手術醫(yī)生觀察患者心電監(jiān)護變化和癥狀，注意導管壓力和造影前向血流情況，可及時發(fā)現(xiàn)并處理冠狀動脈痙攣、慢血流等血管相關的并發(fā)癥; 加強宣教，積極改善生活方式，戒煙、控制血脂和尿酸水平，也有助于減少冠狀動脈慢血流的發(fā)生。盡管行冠狀動脈介入診治中應用OCT技術的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，若一旦發(fā)生，嚴重者可危及生命。因此OCT檢查能夠順利完成不僅與術前風險評估結構、術中專業(yè)技術人員配合有關，還與術者操作技術、圍術期的護理策略密切相關，唯有從這些方面著手方能降低術中意外情況的發(fā)生率，保證患者的生命安全。

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