仇成華

(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 鹽城, 224000)

相對(duì)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，胸腔鏡下行心臟疾病手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短等特點(diǎn)[1]。本院于2016年7月—2018年2月開展胸腔鏡體外循環(huán)下心臟手術(shù)26例，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共26例，男15名，女11名，年齡21～75歲，平均年齡(43.0±8.0)歲。其中房、室缺9例; 二、三尖瓣成型各5例; 二尖瓣置換7例。體外循環(huán)時(shí)間65～105 min, 平均時(shí)間(80.0±10.0) min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～86 min, 平均時(shí)間(35.0±10.0) min。術(shù)前心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，患者無其他慢性疾病，無胸腔粘連及其他合并癥。

1.2 手術(shù)方式

患者采用靜脈復(fù)合麻醉，左側(cè)雙腔氣管插管機(jī)械通氣; 橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，右鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測(cè)靜脈壓，經(jīng)皮穿刺右頸內(nèi)靜脈置管作為上腔靜脈引流。右胸作3個(gè)1～2 cm切口，置入操作鉗、鏡頭等，并在右膈神經(jīng)的上方切開心包，探查。肝素化后，右側(cè)腹股溝處股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)。于右上肺靜脈入口處縫荷包，插左心房引流管，于升主動(dòng)脈根部縫荷包。開始體外循環(huán)后，套帶法阻斷上下腔靜脈。將灌注針插入升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈阻斷鉗經(jīng)第二孔阻閉升主動(dòng)脈。心臟停跳后，行房室缺修補(bǔ)，二尖瓣置換，二、三尖瓣成型等手術(shù)，復(fù)溫，復(fù)跳，拔除體外循環(huán)各管道，止血，留置縱隔、胸腔引流管，關(guān)胸。

2 結(jié) 果

胸腔鏡體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的26例患者，術(shù)中手術(shù)順利，術(shù)后傷口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，全部康復(fù)出院。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前配合

3.1.1 術(shù)前訪視: 術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視患者。由于胸腔鏡體外心臟手術(shù)是近年來新開展的手術(shù)，患者及家屬對(duì)手術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)能否成功，存在緊張、疑慮心理。所以術(shù)前充分評(píng)估患者需求，將患者的需求傳達(dá)給外科治療團(tuán)隊(duì)。針對(duì)其心理問題與患者及家屬溝通，采用微電影和PTT及圖片形式簡(jiǎn)要講解手術(shù)經(jīng)過，介紹成功病例，以消除患者的疑慮，增強(qiáng)自信心。簡(jiǎn)單敘述術(shù)前患者的準(zhǔn)備工作(如術(shù)前禁食禁飲，術(shù)晨換清潔患者服，禁止攜帶金屬物品及義齒)及手術(shù)室入室環(huán)境等，獲取患者的信任，使其積極配合手術(shù)治療，讓患者在最佳的心態(tài)下接受手術(shù)，確保最佳的手術(shù)治療效果。

3.1.2 人員準(zhǔn)備: 選擇具有豐富的開胸心臟手術(shù)配合和腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)病情變化有快速反應(yīng)配合能力的護(hù)理人員擔(dān)任手術(shù)配合。洗手護(hù)士要熟練掌握腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)步驟和相應(yīng)的手術(shù)器械性能，具有良好的應(yīng)急能力; 巡回護(hù)士要熟練掌握手術(shù)步驟、腔鏡儀器設(shè)備的使用及應(yīng)急處理措施，具有忙而不亂、沉著應(yīng)對(duì)的心理素質(zhì)。手術(shù)室護(hù)士要具有操作規(guī)范、專業(yè)的手術(shù)培訓(xùn)及良好的團(tuán)隊(duì)配合精神。

3.1.3 物品準(zhǔn)備: ① 儀器設(shè)備: 胸腔鏡系統(tǒng)、自體血回收機(jī)、電刀、氬氣刀、變溫毯、除顫儀、空氣循環(huán)加溫裝置、輸血加溫等。手術(shù)前檢查并調(diào)試設(shè)備處于備用狀態(tài)。② 特殊用物準(zhǔn)備: 腔鏡顯示平臺(tái)、冷光源導(dǎo)線、30°鏡頭、微創(chuàng)器械、微創(chuàng)左房拉鉤、二氧化碳?xì)飧构?、胸骨?以備術(shù)中發(fā)生意外，中轉(zhuǎn)開胸)、切口保護(hù)套、股動(dòng)靜脈、鞘管、穿刺針頭、長(zhǎng)導(dǎo)絲及腔鏡下長(zhǎng)測(cè)瓣器[2]。③ 心臟用各種縫線及耗材: 無損傷縫線、帶墊片縫針、各種型號(hào)血管縫線、瓣膜縫線、起搏導(dǎo)線及外科修補(bǔ)材料、心臟瓣膜、成形環(huán)、起搏器等。④ 體位墊及皮膚護(hù)理用物: 如側(cè)臥位體位架、托手架、約束帶、保護(hù)圍脖、頭圈、各種體位墊、泡沫敷料等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 器械護(hù)士: 器械護(hù)士提前30 min洗手，和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等物品，并檢查胸腔鏡及手術(shù)器械、心臟手術(shù)器械性能。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單后，連接胸腔鏡鏡頭、光源線、自體血回收機(jī)管路及電刀筆等并妥善固定，避免鏡頭損傷。備好微創(chuàng)切口擴(kuò)張器配合醫(yī)生操作孔穿刺，備好乳突撐開器協(xié)助醫(yī)師股動(dòng)脈、靜脈插管，建立體外循環(huán)。備好股動(dòng)靜脈插管，將所有管道注滿生理鹽水，并將帽子蓋好。股動(dòng)脈插管時(shí)，器械護(hù)士準(zhǔn)備好彎盤放置股動(dòng)脈插管旁，防止抽出股動(dòng)脈管芯時(shí)動(dòng)脈血沾濕手術(shù)野，同時(shí)收集的血液可以吸入體外循環(huán)機(jī)器或者血液回收機(jī)。主動(dòng)脈阻斷后及時(shí)給予冰水及冰沙進(jìn)行心臟局部降溫。停跳后根據(jù)手術(shù)方式提前備好各種縫線、瓣膜或補(bǔ)片等。手術(shù)中積極主動(dòng)配合，盡量縮短等待時(shí)間，減少阻斷時(shí)間。手術(shù)結(jié)束前與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)，確保無誤。

3.2.2 巡回護(hù)士: ① 安全核查: 患者進(jìn)入手術(shù)室聽輕音樂，適當(dāng)心理疏導(dǎo)，采用兩種以上方式進(jìn)行核查，對(duì)患者信息、手術(shù)方式及手術(shù)部位等逐一核對(duì)，核對(duì)患者術(shù)前禁食禁飲、帶入物品及藥品等。② 術(shù)前準(zhǔn)備: 根據(jù)術(shù)前訪視時(shí)患者皮膚情況的評(píng)估結(jié)果采取個(gè)性化的壓力性損傷預(yù)防措施，檢查體位放置用物、器械、敷料、一次性耗材及各種儀器設(shè)備，確保物品數(shù)量齊全，設(shè)備性能良好。③ 協(xié)助麻醉: 協(xié)助連接吸引裝置保持通暢，患者靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管插管后，配合麻醉醫(yī)師及時(shí)貼上自動(dòng)除顫電極，長(zhǎng)方形電極板貼于背后右肩胛骨下緣，電極線從右肩過，圓形電極板貼于左前外側(cè)胸壁，電極線從左腋下過，避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)形成壓瘡[3]。胸外除顫板位置需準(zhǔn)確，避免因除顫電極位置不佳導(dǎo)致不能除顫。④ 體位護(hù)理: 巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生三方共同放置體位，目前腔鏡體外心臟手術(shù)主要采用兩種體位，即傳統(tǒng)的斜仰臥位和改良斜仰臥位，均需將右側(cè)胸部墊高 30°，腘窩和腳踝處用硅膠墊保護(hù)[4]。傳統(tǒng)斜仰臥將右手臂上抬固定位于患者頭部上方布簾架上，肘關(guān)節(jié)屈曲，便于充分暴露肋間隙，但手臂外展明顯，易損傷神經(jīng); 改良斜仰臥位易于體位放置，即將右手臂位于軀干同側(cè)稍后，便于麻醉醫(yī)師的操作及觀察，但缺點(diǎn)是術(shù)前定位肋間隙較困難。護(hù)理人員需根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求選擇合適的體位放置方法。無論采取哪種體位放置方法都勿將身體接觸床欄等金屬物，尤其采用傳統(tǒng)傳統(tǒng)的斜仰臥位放置體位時(shí)，由于手臂懸吊在布簾架上，做好上肢保護(hù)非常重要。放置體位前需再次確認(rèn)手術(shù)部位，放置體位后確保不牽拉神經(jīng)肌肉，身體懸空處用硅凝膠墊等墊穩(wěn)妥，對(duì)側(cè)使用圓枕頂住患者，防止搖動(dòng)體位時(shí)患者向?qū)?cè)滑動(dòng)。妥善固定各種管道和連線如橈動(dòng)脈測(cè)壓管、外周及中心靜脈連接管、導(dǎo)尿管、電刀負(fù)極板連線和胸外除顫連線等; 保證手術(shù)床單平整，防止床單折邊處壓在患者身下，導(dǎo)致局部壓強(qiáng)增大?；颊哳^部置頭圈，偏向左側(cè)(右側(cè)需要進(jìn)行穿刺)，貼眼貼保護(hù)角膜。手術(shù)過程中搖動(dòng)體位后需要檢查患者，以防移動(dòng)導(dǎo)致意外損傷。根據(jù)皮膚評(píng)估結(jié)果采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，如液體敷料、泡沫敷料及硅凝膠體位墊等。⑤ 體溫護(hù)理: 術(shù)晨調(diào)整手術(shù)間溫度23～25 ℃及濕度40%～60%, 準(zhǔn)備血液加溫系統(tǒng)，手術(shù)床上鋪?zhàn)儨靥海糁酶販乇O(jiān)測(cè)探頭，監(jiān)測(cè)核心體溫。手術(shù)過程中減少非手術(shù)部位的暴露，采取適當(dāng)?shù)姆罎翊胧┣荤R體外心臟手術(shù)患者需經(jīng)歷保溫、降溫、復(fù)溫3個(gè)階段，體外循環(huán)時(shí)降低室溫至20 ℃和心臟局部降溫，降低心肌耗氧量; 復(fù)溫階段升高室溫23～25 ℃和血液加溫利于心臟復(fù)跳。同時(shí)，手術(shù)過程中應(yīng)減少非手術(shù)部位的暴露; 皮膚消毒及胸腔沖洗時(shí)采取適當(dāng)?shù)姆莱贝胧?/p>

3.3 術(shù)后處理

巡回護(hù)士檢查受壓部位皮膚有無壓力性損傷，如果發(fā)生壓力性損傷，做好評(píng)估及相應(yīng)處理，并詳細(xì)記錄和交班。妥善固定各種管道并做好標(biāo)識(shí)，保持輸液及引流管通暢。協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中的便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及注射泵的性能，將患者安全護(hù)送至心臟外科監(jiān)護(hù)病房，與護(hù)士認(rèn)真交接。

4 小 結(jié)

胸腔鏡下心臟手術(shù)是一項(xiàng)新開展的微創(chuàng)技術(shù)，其手術(shù)安全性與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員的配合要求較高，參與手術(shù)護(hù)士必須熟悉心臟的解剖和腔鏡心臟手術(shù)的流程以及術(shù)中所需專用腔鏡器械，所有縫線及手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣等。如手器械護(hù)士及時(shí)用水浸濕縫線和手術(shù)醫(yī)生的手，以免由于線的干澀損傷血管引起出血或斷線[5]。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)野較深時(shí)，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)情況隨時(shí)調(diào)整傳遞長(zhǎng)手術(shù)器械。在滑線打結(jié)時(shí)，術(shù)中密切的配合是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

[1] 韓蓋宇, 盧嫦青, 張燕, 等. 腔鏡心臟外科手術(shù)護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2017, 7(32): 661-663.

[2] 張沖, 趙國艷, 謝慶. 胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合[J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志, 2017, 2(6): 93-94.

[3] 蔣薇. 胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2016, 29(7): 356-357.

[4] 王細(xì)根, 楊蕓, 鐘文勝. 22例電視胸腔鏡下心臟手術(shù)麻醉分析[J]. 江西醫(yī)藥, 2012, 47(9): 810-811.

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