陳 瑛, 任西寧, 許鳳琴

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院, 1. 脊柱外科; 2. 創(chuàng)傷骨科; 3. 護(hù)理部, 江蘇 連云港, 222000)

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)是近年來(lái)臨床應(yīng)用以及報(bào)道較多的一種新型創(chuàng)面處理方法[1-2], 在VSD基礎(chǔ)上結(jié)合牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)，能夠有效控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)愈合，尤其適用于各種原因?qū)е碌碾y愈性創(chuàng)面。為進(jìn)一步探討牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流在四肢創(chuàng)面修復(fù)中的圍術(shù)期護(hù)理方法，本研究選取11例四肢創(chuàng)面修復(fù)患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4—12月本院收治的11例需行四肢創(chuàng)面修復(fù)的患者作為研究對(duì)象，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。本組中，男9例，女2例，年齡19～79歲，平均(43.50±3.53)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]: 有可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)禁忌證: 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者; 嚴(yán)重凝血功能障礙者; 創(chuàng)面周?chē)つw血運(yùn)障礙者; 感染性皮膚病者; 不能配合術(shù)后管理者; 皮膚缺損部位周?chē)鸁o(wú)足夠正常皮膚者。本組患者均接受牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療，且圍術(shù)期護(hù)理采用綜合護(hù)理模式。

1.2 綜合護(hù)理模式

1.2.1 心理護(hù)理: 四肢皮膚缺損患者往往創(chuàng)面比較大而導(dǎo)致修復(fù)困難，需要經(jīng)過(guò)多次手術(shù)徹底清創(chuàng)外固定及VSD覆蓋，患者所承受的痛苦是一般人難以想象的，護(hù)理人員應(yīng)換位思考，設(shè)身處地為患者著想，采用交流、觀察技巧，從生理、心理等方面，對(duì)患者病情、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解目前患者所遇到的問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理變化，尋找原因，及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系。其次，對(duì)于有恐懼、焦慮感的患者，護(hù)理人員應(yīng)尋找引發(fā)患者焦慮、恐懼心理的原因，解除其心理負(fù)擔(dān)，可通過(guò)放松療法減輕患者恐懼、焦慮心理，鼓勵(lì)其收聽(tīng)廣播和音樂(lè)，閱讀報(bào)紙和雜志，排解壓力?；颊咭蚱つw缺損多次手術(shù)，易對(duì)治療失去信心，護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹手術(shù)的必要性、重要性及過(guò)程，使患者及家屬樹(shù)立信心，提升對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，消除其緊張、焦慮情緒，積極面對(duì)手術(shù)。對(duì)于絕望無(wú)助的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，并將住院相關(guān)問(wèn)題主動(dòng)告知，對(duì)于患者提出的問(wèn)題耐心回答，密切關(guān)注患者心理變化，使其在心理上得到安慰[5-6]。

1.2.2 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后VSD護(hù)理: VSD能夠覆蓋創(chuàng)面，全方位引流去除了創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少了機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收; 半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，可保證創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面; VSD還可控制全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供動(dòng)力，促進(jìn)局部血液循環(huán)加快，刺激組織新生[7]。護(hù)理時(shí)，首先應(yīng)保持有效的負(fù)壓源，確保壓力合適，維持450～125 mmHg; 其次確保各管道緊密連接，保持引流管通暢，當(dāng)引流物壞死組織較多的時(shí)候，會(huì)堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢甚至引流失效，可用0.9%生理鹽水接外側(cè)支管隨時(shí)沖洗管道，以保持引流通暢; 最后，護(hù)理人員要對(duì)引流管液的量、性狀進(jìn)行觀察，若有大量鮮紅色液體引出則提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生予以處理。將患肢抬高，置于功能位，稍高于患者心臟水平，同時(shí)避免壓迫引流部位，使創(chuàng)面引流部位懸空，隨時(shí)觀察創(chuàng)面的溫度、腫脹程度、顏色、甲床毛細(xì)血管充盈等情況，并注意保暖。

1.2.3 皮膚牽張術(shù)后護(hù)理: 患者創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后5～7 d拆除VSD敷料，創(chuàng)面行牽力可調(diào)式皮膚牽張術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及牽張皮膚邊緣血運(yùn)情況，及時(shí)記錄皮膚色澤、溫度、感覺(jué)以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，術(shù)后抬高患肢 30°, 高于心臟水平，以利靜脈回流，減輕水腫。根據(jù)牽開(kāi)皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度等，嚴(yán)格遵醫(yī)囑決定調(diào)節(jié)壓力的大小及每日調(diào)節(jié)次數(shù)(4～6次/d), 以避免邊緣皮膚壞死，正常情況下術(shù)后牽張重量每日3 kg左右; 如果患者牽張肢體末端顏色青紫、皮溫低，腫脹明顯，足背動(dòng)脈未觸及，或牽張皮膚邊緣有水泡，發(fā)生血運(yùn)障礙，同時(shí)牽張時(shí)疼痛予鎮(zhèn)痛藥物后仍難以忍受，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整牽張重量，每日2 kg以下。對(duì)牽張皮膚邊緣產(chǎn)生張力性水泡者，護(hù)士要注意觀察水泡大小，確認(rèn)是否需要對(duì)水泡進(jìn)行處理等。術(shù)后還應(yīng)注意患者創(chuàng)面滲血情況，如滲血多或有活動(dòng)性出血，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生給予及時(shí)處理。若牽引皮膚出現(xiàn)皮膚撕脫、感染或有明顯血運(yùn)障礙，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)停止?fàn)繌埰つw。在不影響創(chuàng)面的前提下，注意保暖措施的加強(qiáng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，小幅度進(jìn)行四肢活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)手術(shù)情況，指導(dǎo)和加強(qiáng)術(shù)后功能訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)和軟組織生長(zhǎng)[8-9]。

1.2.4 疼痛護(hù)理: 患者創(chuàng)面皮膚缺損，從外傷開(kāi)始一直經(jīng)歷著各種疼痛，無(wú)論是外傷初期還是清創(chuàng)術(shù)后及皮膚牽張術(shù)后，疼痛管理的好壞直接決定著患者手術(shù)后的效果。本科采用數(shù)字評(píng)定量表(NRS)和面部表情疼痛量表(FPS-R)合并制成“簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺”及時(shí)對(duì)患者各階段疼痛進(jìn)行評(píng)估[10]; 采用超前鎮(zhèn)痛理念，在患者每次調(diào)節(jié)螺母進(jìn)行牽張之前就予以鎮(zhèn)痛措施，使患者疼痛基本控制在能承受的范圍內(nèi)，一定程度上保證了皮膚牽張效果，減輕了患者痛苦。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)觀察與護(hù)理: 由于患者四肢創(chuàng)面面積較大，病程較長(zhǎng)，在手術(shù)及治療過(guò)程中往往會(huì)丟失大量體液與蛋白質(zhì)，加之VSD術(shù)后每天有大量液體吸出(包含大量體液與蛋白質(zhì))，因此在日常護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及化驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，遵醫(yī)囑進(jìn)行血漿、人血白蛋白等支持治療，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，促進(jìn)患者四肢創(chuàng)面修復(fù)。同時(shí)，護(hù)士還要對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、牛奶、豆?jié){、蔬菜、水果等高蛋白、高維生素食物，并少食多餐，保證機(jī)體有足夠營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面早日修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)[10-12]

全程觀察本組患者的護(hù)理效果，記錄肉芽生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用數(shù)字評(píng)定量表和面部表情疼痛量表合并制成的“簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺”對(duì)患者護(hù)理前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示，本組患者接受綜合護(hù)理模式后，護(hù)理顯效8例，有效2例，無(wú)效1例，總有效率為90.91%; 護(hù)理前患者疼痛評(píng)分為(5.82±1.14)分，護(hù)理后患者疼痛評(píng)分為(3.13±1.02)分，護(hù)理前后評(píng)分差異顯著(P<0.05); 患者肉芽生長(zhǎng)時(shí)間為(8.73±2.83) d, 創(chuàng)面愈合時(shí)間為(18.92±4.72) d; 并發(fā)癥發(fā)生情況為創(chuàng)面積液積血0例、創(chuàng)面感染0例、血液障礙0例。

3 討 論

對(duì)于嚴(yán)重四肢創(chuàng)面修復(fù)，現(xiàn)階段的臨床主要治療方法為游離植皮、皮瓣修復(fù)等，但這些方法所需時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)技術(shù)要求高、難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，達(dá)到臨床預(yù)期效果時(shí)間長(zhǎng)。各種手術(shù)治療均具有一定局限性，選用正確的手術(shù)方法是保障患者得以成功治療的關(guān)鍵，因此在治療方法的選擇過(guò)程中，必須結(jié)合患者年齡、再生能力強(qiáng)弱等方面。VSD已被證實(shí)能夠擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管的肉芽生長(zhǎng)，增加創(chuàng)面局部血流，進(jìn)行壞死組織的清除及引流，負(fù)壓機(jī)制還能夠促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞分裂、增殖，從而促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)[13]?？烧{(diào)式皮膚牽張技術(shù)是根據(jù)皮膚組織的機(jī)械伸展性、生物伸展性、應(yīng)力松弛原理而應(yīng)用的，通過(guò)預(yù)處理創(chuàng)面皮膚，徹底清創(chuàng)后，使用單桿式皮內(nèi)穿針或單桿式間斷穿針，經(jīng)線性負(fù)載產(chǎn)生“額外”皮膚，同時(shí)還可分散應(yīng)力保護(hù)創(chuàng)面，牽張力方向多變，牽力大小可根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)節(jié)，有利于加速創(chuàng)面愈合[14]。與傳統(tǒng)游離皮片移植術(shù)相比，四肢創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中采用牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì): ① 操作簡(jiǎn)單，對(duì)皮膚損傷小，可根據(jù)皮膚血運(yùn)情況調(diào)節(jié)牽力大小，并發(fā)癥少; ② 能加快促進(jìn)創(chuàng)面愈合或縮小皮膚缺損面積; ③ 牽張后創(chuàng)面愈合皮膚感覺(jué)功能、汗腺、皮脂腺分泌功能存在，較皮瓣或植皮耐磨，減少了皮瓣或植皮對(duì)供皮區(qū)的損傷; ④ 在治療后僅留下線性疤痕，并不會(huì)出現(xiàn)片狀疤痕殘留、疤痕攣縮等現(xiàn)象; ⑤ 采用牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)，患者四肢創(chuàng)面愈合時(shí)間短，住院時(shí)間相對(duì)縮短，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但該技術(shù)也有其不足之處，表現(xiàn)在特殊重要部位比如手足等部位使用牽張困難，牽張不能代替皮瓣或植皮手術(shù)[15]。

在應(yīng)用牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)四肢創(chuàng)面的過(guò)程中，傳統(tǒng)護(hù)理方法已無(wú)法滿足患者需求，尤其是在疼痛控制等方面，而綜合護(hù)理模式能夠有效改善術(shù)后出現(xiàn)的各種問(wèn)題，減輕牽張時(shí)引起的疼痛。本次研究結(jié)果顯示，患者護(hù)理前疼痛評(píng)分為(5.82±1.14)分，護(hù)理后疼痛評(píng)分為(3.13±1.02)分，差異顯著(P<0.05); 同時(shí)，患者肉芽生長(zhǎng)時(shí)間為(8.73±2.83) d, 創(chuàng)面愈合時(shí)間為(18.92±4.72) d, 進(jìn)一步說(shuō)明，在牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)四肢創(chuàng)面的過(guò)程中采用綜合護(hù)理模式，能夠大大改善患者術(shù)后疼痛情況，并促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合。

綜上所述，在牽力可調(diào)式皮膚牽張技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流進(jìn)行四肢創(chuàng)面修復(fù)的圍術(shù)期護(hù)理中，綜合護(hù)理模式的護(hù)理效果佳，患者術(shù)后疼痛情況大大改善，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，有利于患者預(yù)后，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] Babin-Ebell J, Roth P. Delayed pericardial tamponade, mitral insufficiency and VSD after stab wound to the heart[J]. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, 2008, 56(2): 113-114.

[2] 徐姚. 全面護(hù)理干預(yù)在負(fù)壓封閉引流術(shù)后Ⅲ型開(kāi)放性骨折創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2016, 20(11): 87-88.

[3] 張景瑋. 削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用及護(hù)理觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)療美容, 2016, 10(22): 80-82.

[4] Topaz M, Carmel NN, Silberman A, et al. The Top Closure 3S Sys-tem, for skin stretching and a secure wound closure[J]. Eur J Plast Surg, 2012, 35(7): 533-543.

[5] 朱新華, 柴益民, 葉吉忠, 等. 負(fù)壓封閉引流和傳統(tǒng)修復(fù)方法促進(jìn)糖尿病足愈合的比較[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2014, 34(16): 5548-5554.

[6] 陳娟, 李飛英, 朱春燕, 等. 負(fù)壓封閉引流治療慢性骨髓炎的護(hù)理體會(huì)[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2010, 17(14): 1327-1328.

[7] 耿艷俠, 繆旭, 李燕, 等. VSD封閉負(fù)壓引流對(duì)糖尿病足難愈創(chuàng)面的臨床療效研究[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2015, 21(11): 1843-1845.

[8] 諶曙霞. 深度燒傷的負(fù)壓封閉引流術(shù)治療效果及臨床護(hù)理[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 19(14): 127-128.

[9] 羅晴瑜, 梁智, 陳紅霞, 等. 創(chuàng)面負(fù)壓引流68例臨床觀察與護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(1): 33-34.

[10] 黃天雯, 陳曉玲, 譚運(yùn)娟, 等. 疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立及在骨科病房的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2015, 50(2): 148-151.

[11] 任燕, 陳娟, 趙晏徽. 負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)在骨科臨床應(yīng)用中的護(hù)理體會(huì)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2014, 4(13): 175-176.

[12] Hou Z, Irgit K, Strohecker K A, et al. Delayed flap reconstruction with vacuum-assisted closure management of the open IIIB tibial fracture[J]. J Trauma, 2011, 71(6): 1705-1708.

[13] 孫蕾蕾, 楊少玲, 李曉玲, 等. 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)糖尿病足創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及VEGF表達(dá)的影響[J]. 臨床誤診誤治, 2016, 4(15): 71-75.

[14] Chang TN, Lee CH, Lai CH, et al. Profunda artery perforator flap for isolated vulvar defect reconstruction after oncological resection[J]. J Surg Oncol, 2016, 113(7): 828-834.

[15] 何龍, 李祥, 曾利, 等. 皮膚牽張閉合器在四肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(11): 1171-1173.