王 霽, 裴忠玲, 邢華英, 唐媛媛, 華羽晨

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療科, 江蘇 南京, 210029)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，目前根治手術(shù)多采用子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。由于手術(shù)范圍廣、損傷大，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而以尿潴留最為常見。宮頸癌術(shù)后聯(lián)合放療，射線在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)不可避免地對(duì)正常組織產(chǎn)生不同程度的損傷，會(huì)加重尿潴留，為臨床護(hù)理工作增加了難度[2]。而集束護(hù)理是建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，將結(jié)果進(jìn)行整合優(yōu)化，形成一套有效的護(hù)理措施[3]。本研究對(duì)94例宮頸癌術(shù)后患者采用集束護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年9月—2017年8月收治的94例宮頸癌患者為觀察組，采用集束護(hù)理。選取本院2016年1—8月收治的70例宮頸癌患者，做為對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組年齡23～59歲，平均(33.28±15.43)歲，術(shù)前盆底肌肌力分級(jí): Ⅲ級(jí)8例, Ⅳ級(jí)21例, Ⅴ級(jí)55例。對(duì)照組年齡22～58歲，平均(32.61±15.71)歲，術(shù)前盆底肌肌力分級(jí): Ⅲ級(jí)9例, Ⅳ級(jí)20例, Ⅴ級(jí)55例。2組患者年齡、病理分期及術(shù)前盆底肌肌力之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組患者均以6MV-X強(qiáng)調(diào)放療。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～60歲; ② 能夠且愿意接受間歇性導(dǎo)尿教育，上肢活動(dòng)正常; ③ 按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年分期標(biāo)準(zhǔn)，分期為ⅠA1～ⅡA2 期、已行根治術(shù)且存在排尿困難已置入留置導(dǎo)尿管者; ④ 按《2015年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》的規(guī)定需要進(jìn)行術(shù)后放療的患者; ⑤ 排尿困難(排尿緩慢、尿流細(xì)弱末端滴瀝、疼痛、排尿費(fèi)力、排尿不盡感)或殘余尿液量≥膀胱安全容量的20%的宮頸癌術(shù)后放療患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 廣泛性子宮全切伴膀胱修補(bǔ)術(shù)患者; ② 入院/轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)生尿路感染; ③ 腎積水; ④ 間歇性導(dǎo)尿禁忌癥患者; ⑤ 不同意參與本項(xiàng)臨床研究; ⑥溝通障礙患者。

1.2 方法

2組患者均接受子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后采用放射治療，放療劑量約為45 Gy。

1.2.1 對(duì)照組: 采用常規(guī)護(hù)理，包括放療前心理護(hù)理，做好入院介紹，告之患者相關(guān)的放療知識(shí)。保證放療位置的準(zhǔn)確的重要性、囑患者著寬大的內(nèi)衣褲，放射野內(nèi)的皮膚避免刺激，禁用肥皂，沐浴露等，留置尿管期間，每日需多飲水，做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理2次/d, 保持會(huì)陰部清潔、干燥、透氣，并指導(dǎo)患者每日進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)，每次收縮維持5～10 s, 30～50次為1組，再進(jìn)行快速的收縮-舒張鍛煉200次左右，每天2次。

1.2.2 觀察組: 采用集束護(hù)理，成立集束護(hù)理小組。① 心理輔導(dǎo)，詳細(xì)患者交代放療后可能出現(xiàn)尿潴留的原因以及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，告知其術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，建立信任，消除患者疑慮，必要時(shí)請(qǐng)心理科及心理學(xué)組會(huì)診，減輕心理負(fù)擔(dān)。② 系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉，包括縮肛運(yùn)動(dòng)、排尿中斷運(yùn)動(dòng)等盆底肌鍛煉，腹肌鍛煉，擠壓膀胱排尿法、屏氣法等排尿功能訓(xùn)練方法，每天3次。③ 指導(dǎo)患者合理飲水計(jì)劃，按計(jì)劃每日飲水總量2 000 mL左右。使用攜式膀胱掃描儀評(píng)估患者膀胱體積，每隔3 d對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取間歇性導(dǎo)尿，一般每日4～6次，如殘余尿量低于100 mL, 可停止間歇性導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者尿潴留發(fā)生率、一次拔除導(dǎo)尿管成功率，出院前膀胱功能的恢復(fù)情況及盆底肌肌力情況，放療前、后生活質(zhì)量評(píng)分。膀胱功能恢復(fù)情況，測(cè)定患者拔除導(dǎo)尿管后兩次排尿后殘余尿量，殘余尿<100 mL, 則認(rèn)為膀胱功能恢復(fù)。盆底肌力測(cè)定采用6級(jí)分級(jí)法, 0級(jí): 無(wú)收縮; 1級(jí): 僅有肌肉顫動(dòng)感; 2級(jí): 2 s內(nèi)的肌肉不完全收縮; 3級(jí): 3 s內(nèi)的肌肉完全收縮; 4級(jí): 肌肉收縮維持時(shí)間在4 s內(nèi)，有輕微的對(duì)抗感; 5級(jí): 肌肉收縮可持續(xù)5 s以上，并且存在持續(xù)對(duì)抗。盆底肌肌力達(dá)到3級(jí)以上即視為正常。采用生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(QOL-BREF)。QOL-BREF是世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)生活質(zhì)量的概念研制，主要用于測(cè)定生活質(zhì)量，主要包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容。所有患者均通過電話隨訪方式，應(yīng)用QOL-BREF收集2組患者治療前后生活質(zhì)量資料，相關(guān)資料有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 尿潴留發(fā)生率及一次拔除導(dǎo)尿管成功率

指導(dǎo)患者合理飲水，能有效幫助患者膀胱功能的恢復(fù)，觀察組中有4例發(fā)生尿潴留(4.3%), 低于對(duì)照組10例(14.3%), 觀察組一次拔除導(dǎo)尿管成功率為94.7%, 高于對(duì)照組的85.7%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 膀胱功能恢復(fù)及盆底肌肌力情況

護(hù)士對(duì)觀察組患者進(jìn)行盆底肌力測(cè)定，并針對(duì)患者的肌力評(píng)分行盆底肌肉功能訓(xùn)練，膀胱功能恢復(fù)及盆底肌力優(yōu)于對(duì)照組。觀察組膀胱恢復(fù)率為94.7%高于對(duì)照組的83.4%; 觀察組盆底肌肌力情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 尿潴留發(fā)生率及一次拔除導(dǎo)尿管成功率的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 膀胱功能的恢復(fù)情況及盆底肌肌力情況[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分

通過對(duì)2組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分測(cè)定，可見患者接受心理護(hù)理，盆底肌肉功能訓(xùn)練后，治療期間的生活質(zhì)量得到有效維持。2組治療后生活質(zhì)量評(píng)分(QOL-BREF)中心理、生理和環(huán)境均高于治療前(P<0.05), 且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 治療前后QOL-BREF比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討 論

宮頸癌的發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)不斷增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性健康。目前臨床上早期治療宮頸癌的有效方法是宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中需要廣泛性切除子宮，并且進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，使得術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、淋巴囊腫、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[4]。研究[5]報(bào)道，因子宮全切并放療，引起殘余尿液增多, 100%的患者存在腹壓協(xié)助排尿現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至影響治療，導(dǎo)致放療不能順利完成。目前，國(guó)內(nèi)宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)排尿功能障礙康復(fù)治療主要是傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿模式。文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿會(huì)引發(fā)反復(fù)尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。而間歇性導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，膀胱間歇充盈-排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)《神經(jīng)源性膀胱治療指南2015年版》明確將間歇性導(dǎo)尿列為宮頸癌術(shù)后(盆腔放療也可加重)排尿功能障礙患者膀胱康復(fù)訓(xùn)練的首選方案，同時(shí)建議盡可能避免留置導(dǎo)尿[9]。

集束護(hù)理經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，能夠有效改善結(jié)局的護(hù)理措施的綜合[10]。本研究針對(duì)宮頸癌放療后膀胱功能恢復(fù)，采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的護(hù)理措施，形成一整套完善的護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。通過集束護(hù)理后觀察組尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，一次拔除導(dǎo)尿管成功率高于對(duì)照組，表明對(duì)放療后膀胱功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用。并且采用集束護(hù)理后膀胱功能及盆底肌肌力恢復(fù)均較對(duì)照組好，表明系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉，有利于促進(jìn)放療后患者膀胱排尿功能的護(hù)理。同時(shí)采用集束護(hù)理降低了放療患者焦慮和抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量對(duì)膀胱功能恢復(fù)的影響，表明采用集束護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后放療患者預(yù)防尿潴留獲得了滿意的效果。

綜上所述，實(shí)施集束護(hù)理能夠有效預(yù)防宮頸癌術(shù)后放療尿潴留的發(fā)生，促進(jìn)患者的膀胱功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 王勍, 陶慧娟, 周玨榕, 等. 宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的原因及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2016, 10(12): 22-24.

[2] 林銀翠, 郭智勇, 羅艷, 等. 不同護(hù)理方法對(duì)宮頸癌術(shù)后尿潴留療效的比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(14): 2 302-2 303.

[3] 蔣妮娜, 石喜妹, 李碧華. 集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)宮頸癌根治術(shù)后患者康復(fù)的影響[J]. 護(hù)理研究, 2017, 31(25): 3 162-3 164.

[4] 黃其會(huì). 集束化護(hù)理對(duì)宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的影響[J]. 臨床合理用藥雜志, 2016, 9(23): 132-133.

[5] Lin HH1, Sheu B C, Lo M C, Huang S C. Abnormal urodynamic find- ings after radical hysterectomy or pelvic irradiation for cervical cancer[J]. Int J Gynaecol Obstet, 1998, 63(2): 169-174.

[6] 聞強(qiáng), 邵株燕, 王華. 宮頸癌患者術(shù)后尿路感染的因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(24): 6 208-6 210.

[7] Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function [J]. Report from the standardisation sub-committee of the International Continence SocietyUrology, 2003, 61: 37-49.

[8] 蔡文智, 陳思婧. 神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南 [J]. 中華護(hù)理雜志, 2011, 46(1): 104-108.

[9] Rosseland L A, Stubhaug A, Breivik H. Detecting postoperative urinary retention with an ultrasound scanner[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46: 279-282.

[10] 李雙梅. 宮頸癌患者術(shù)后實(shí)施集束化護(hù)理的臨床效果[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2017, 15(12): 260-261.