朱 艷, 吳曉儀

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，快速康復(fù)理念的發(fā)展，手術(shù)旨在以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最優(yōu)的治療效果。目前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為婦科主要操作技術(shù)，具有微創(chuàng)，切口美觀等優(yōu)勢(shì)[1-2]。單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)是近年來(lái)興起的無(wú)痕手術(shù)，減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)(TU-LESS)將切口隱藏于臍孔窩內(nèi)，手術(shù)通道從傳統(tǒng)的3～4孔減少到1孔，利用臍部先天的皮膚皺褶遮蓋切口，術(shù)后不留任何疤痕，滿足了廣大愛(ài)美女性的需求，是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和有益補(bǔ)充。本院婦科開展LESS手術(shù)并完成50例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4—12月在本院行腹腔鏡手術(shù)治療的婦科良性病變患者101例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單孔組50例和傳統(tǒng)組51例。傳統(tǒng)組: 卵巢良性腫瘤(A1)、異位妊娠(B1)、子宮肌瘤(C1)分別為17例、24例、10例。年齡20～55歲，平均(37.63±2.16)歲。單孔組: 卵巢良性腫瘤(A2)、異位妊娠(B2)、子宮肌瘤(C2)分別為19例、25例、6例。年齡18～48歲，平均(36.24±2.35)歲。2組患者病情、年齡等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前常規(guī)檢查化驗(yàn)無(wú)異常，去除術(shù)前可疑惡性腫瘤及有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組采取常規(guī)手術(shù)方式。50例LESS手術(shù)患者均采用氣管插管全身麻醉，有性生活的取膀胱截石位，必要時(shí)放置舉宮器，無(wú)性生活的取平臥位，留置尿管。取臍部縱行2.5 cm小切口，分離皮下組織及筋膜, 10 mm trocar穿刺置鏡, CO2建立氣腹，壓力12～15 mmHg, 頭低足高傾斜15～30 °。另2個(gè)5 mm trocar在同一切口內(nèi)穿入，兩穿刺孔與置鏡孔盡量成等腰三角形，以減少“筷子效應(yīng)”[4-5]。手術(shù)步驟同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，切除的組織放入自制標(biāo)本袋中完整取出，較大的子宮肌瘤更換5 mm腹腔鏡，從10 mm trocar中使用粉碎器取出肌瘤標(biāo)本，必要時(shí)子宮創(chuàng)面以1/0倒刺線連續(xù)縫合。術(shù)畢放盡殘氣，分層妥善縫合臍部切口，B超引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯(TAP)或0.3%羅哌卡因切口旁局部麻醉確保術(shù)后無(wú)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間等，術(shù)后相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)后疼痛評(píng)分、護(hù)理滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

51例傳統(tǒng)手術(shù)中卵巢囊腫剝除術(shù)17例, 24例異位妊娠行輸卵管切除術(shù)18例、保守6例，子宮肌瘤剜除術(shù)10例。50例LESS手術(shù)中，卵巢囊腫剝除術(shù)17例，卵巢黃體清除術(shù)1例，雙側(cè)卵巢妊娠物清除術(shù)1例, 25例異位妊娠行輸卵管切除術(shù)19例、保守6例，子宮肌瘤剜除術(shù)6例。手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，無(wú)增加操作孔病例，無(wú)皮下氣腫等并發(fā)癥。

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較

手術(shù)時(shí)間異位妊娠手術(shù)(B)單孔組長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P<0.05), 可能與新開展單孔腹腔鏡手術(shù)，技術(shù)不熟練有關(guān)，其余卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤手術(shù)時(shí)間(A、C) 2組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 與后期單孔技術(shù)更加熟練，手術(shù)時(shí)間縮短有關(guān)。術(shù)中出血量2組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院時(shí)間卵巢囊腫剝除術(shù)2組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 異位妊娠手術(shù)單孔組長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，子宮肌瘤剜除術(shù)單孔組少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 與單孔組患者術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)快有關(guān)。見表1、2、3。

表1 卵巢囊腫剝除手術(shù)(A)患者術(shù)中指標(biāo)比較

表2 異位妊娠手術(shù)(B)患者術(shù)中指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

表3 子宮肌瘤剜除術(shù)(C)患者術(shù)中指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后疼痛程度及術(shù)后滿意度比較

術(shù)后24 h疼痛評(píng)分(VAS)1～4分, 2組患者術(shù)后疼痛程度比較，單孔組優(yōu)于傳統(tǒng)組; 單孔組術(shù)后滿意度98.0%高于傳統(tǒng)組84.3%, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 術(shù)后24 hVAS評(píng)分及術(shù)后滿意度比較 分

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理: 患者對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，本院通過(guò)報(bào)紙、電臺(tái)、壁報(bào)等形式加強(qiáng)宣傳，責(zé)任護(hù)士配合管床醫(yī)生充分講解單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，介紹優(yōu)秀的手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和成功的手術(shù)病例。術(shù)前再由手術(shù)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，了解病情，介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、手術(shù)體位，講解麻醉方法，評(píng)估心理狀態(tài)，解答患者的疑慮，既減輕了術(shù)前的緊張焦慮[6], 同時(shí)給予相關(guān)的健康宣教，告知注意事項(xiàng)，使患者以最放松的狀態(tài)去接受手術(shù)。

3.1.2 臍部護(hù)理: 臍部皮膚作為單一切口配合多個(gè)筋膜切口，相對(duì)于多孔腹腔鏡手術(shù)，臍孔切口稍大，清潔尤其重要，用松節(jié)油棉簽清理臍部污垢，動(dòng)作輕柔，以免損傷局部皮膚引起感染[7]。

3.1.3 陰道準(zhǔn)備(異位妊娠除外): 0.1%碘伏陰道擦洗2次。

3.1.4 腸道準(zhǔn)備(異位妊娠除外): 術(shù)前1 d清淡飲食，禁食禁飲6 h, 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散沖服、術(shù)晨0.2%肥皂液灌腸，必要時(shí)清潔灌腸[8]。

3.1.5 常規(guī)準(zhǔn)備: 完善胸片、心電圖、盆腔B超、血尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝五項(xiàng)等檢查。

3.1.6 儀器物品: 保證CO2氣源充足，腹腔鏡、冷光源、監(jiān)視儀、氣腹機(jī)、沖洗泵、電刀、超聲刀、LigaSure等運(yùn)轉(zhuǎn)正常，光纜、所有導(dǎo)線、常規(guī)腹腔鏡器械分離鉗、剪刀、雙極電凝鉗、單級(jí)電凝勾、持針器、勺狀鉗及舉宮杯、肌瘤粉碎裝置等備用狀態(tài)[9]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士配合: 與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生三方核對(duì)患者信息無(wú)誤，態(tài)度熱情、和藹，麻醉前與患者交流，及時(shí)給予心理支持，注意護(hù)理操作輕柔，保護(hù)患者的隱私。16～18#留置針建立靜脈通道確保液體、藥物的順利輸入，配合麻醉師施行全身麻醉，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放膀胱截石位頭低足高15～30 °, 合理使用肩托、約束帶、棉墊防止體位性壓傷，雙上肢安放于身體兩側(cè)，防止損傷臂叢神經(jīng)，更為手術(shù)者創(chuàng)造有利的操作空間。連接各種儀器和導(dǎo)線，調(diào)節(jié)圖像和監(jiān)視器角度，觀察患者生命體征，術(shù)中密切配合醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)程，保證患者安全[10]。

3.2.2 器械護(hù)士配合: 協(xié)助巡回護(hù)士做好患者心理疏導(dǎo)，準(zhǔn)備手術(shù)用物。提前15～20 min洗手，整理器械臺(tái)，所有物品擺放有序，檢查功能是否完好，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械和物品。協(xié)助連接各種導(dǎo)線、管道，避免扭曲、打折，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，主動(dòng)準(zhǔn)確傳遞器械，術(shù)中及時(shí)清理超聲刀、電凝鉗、電凝勾的焦痂，妥善保管好標(biāo)本，確保手術(shù)順利進(jìn)行[11]。

3.2.3 物品回收: 手術(shù)結(jié)束后，器械和巡回護(hù)士小心卸下鏡頭、光纜、各種導(dǎo)線，關(guān)閉儀器，避免碰撞，檢查各種器械及物品、配件，清潔整理，放入專門的器械盒內(nèi)由專人負(fù)責(zé)清洗消毒處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察: 患者全麻蘇醒后，生命體征平穩(wěn)送回病房，病房護(hù)士與麻醉師做好交接班，進(jìn)一步了解術(shù)中情況，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、面色、SpO2、血壓、脈搏、呼吸、心功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況出現(xiàn)。

3.3.2 體位: 去枕平臥6 h, 頭偏向一側(cè)，如發(fā)生嘔吐及時(shí)清理嘔吐物，避免誤吸，保持呼吸道通暢。

3.3.3 切口護(hù)理: 及時(shí)觀察切口有無(wú)滲血，必要時(shí)用沙袋壓迫止血或者更換敷料加壓包扎。術(shù)畢分層妥善縫合切口至關(guān)重要[12]。

3.3.4 飲食: 術(shù)后2 h進(jìn)水, 6 h進(jìn)流食，無(wú)不適則第2天進(jìn)普食

3.3.5 活動(dòng): 術(shù)后活動(dòng)雙下肢，遵醫(yī)囑使用氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓, 6 h協(xié)助翻身，半臥位，拔除尿管后鼓勵(lì)下床活動(dòng)。指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，預(yù)防肺部并發(fā)癥[13]。

3.3.6 疼痛護(hù)理: 考慮到單孔腹腔鏡手術(shù)切口稍大，給予TAP或切口旁局部麻醉確保術(shù)后不感到傷口疼痛。但是殘留的CO2氣體不能完全排凈會(huì)刺激膈神經(jīng)，導(dǎo)致右肩痛，尤其呼吸時(shí)影響較大，囑患者將枕頭墊在腹部或者抬高臀部，取胸膝臥位，讓CO2氣體向腹腔聚集，可以有效地減輕疼痛[14]。

3.3.7 其他并發(fā)癥: 由于術(shù)中使用CO2人工氣腹，術(shù)后可引起腹脹、皮下氣腫、低氧血癥和高碳酸血癥等不適，嚴(yán)格控制氣腹壓力在12～15 mmHg, 避免腹壓過(guò)高引起皮下氣腫，充氣速度不宜過(guò)快，頭低足高傾斜不超過(guò)30 °, 術(shù)中加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常，直到p(CO2)分壓和SpO2正常才能離開手術(shù)室。術(shù)后觀察呼吸頻率及有無(wú)咳嗽胸痛癥狀。術(shù)畢放盡殘氣，氧氣吸入、多翻身，鼓勵(lì)早期活動(dòng)可以有效減輕腹脹、肩痛現(xiàn)象，做好宣教工作，向患者解釋其原因，一般不需要處理。

3.3.8 術(shù)后隨訪: 建立有效的隨訪制度，術(shù)后1～2 d訪視患者，收集患者的意見和建議，統(tǒng)計(jì)對(duì)手術(shù)護(hù)理滿意度為98.0%。通過(guò)反饋信息，改進(jìn)工作流程，確?；颊吒訚M意。1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，做好記錄，了解術(shù)后恢復(fù)情況等[15]。

4 討 論

相對(duì)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，單孔腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)將切口隱藏于肚臍窩使術(shù)中切口更小，更美觀，同時(shí)減少了多個(gè)切口導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥，降低了穿孔時(shí)誤傷腹內(nèi)臟器、血管等風(fēng)險(xiǎn)，也降低了術(shù)后切口感染、腹疝的形成，避免了穿孔部位術(shù)后粘連[16], 還可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。受到廣大醫(yī)生的青睞，也被越來(lái)越多的患者接受。但是，由于LESS手術(shù)對(duì)術(shù)者空間立體感以及深度和距離的判斷提出了更高的要求，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行開展[17-20]。因此，本院所有單孔腹腔鏡手術(shù)，均由具有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成，擁有良好的器械和設(shè)備支持，更離不開護(hù)士的密切配合。這也要求手術(shù)室護(hù)士不斷更新理念，學(xué)習(xí)新知識(shí)，配合醫(yī)生開展新技術(shù)。注重術(shù)前的心理護(hù)理和健康宣教，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)成功打下良好的基礎(chǔ)[21]。手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中配合和護(hù)理精準(zhǔn)到位。術(shù)后加強(qiáng)觀察，做好監(jiān)護(hù)和預(yù)防措施，不能因?yàn)闊o(wú)傷口、無(wú)引流、陰道流血少而忽視病情觀察，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，早期活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)。

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