張 穎，安艷新，唐 靜，李燕寧，吳 靜

馬里維和任務(wù)區(qū)處于政府軍與反政府武裝、極端恐怖組織對峙的中間地帶，被聯(lián)合國稱為最危險的任務(wù)區(qū)。近幾年來馬里任務(wù)區(qū)安全形勢不容樂觀，汽車炸彈、曲射火器、路邊簡易爆炸裝置和武裝襲擊等恐怖事件頻發(fā)。2017年5月—11月，馬里維和任務(wù)區(qū)共發(fā)生4起針對東部加奧戰(zhàn)區(qū)維和部隊的襲擊事件，我第五批赴馬里維和醫(yī)療隊積極救治批量戰(zhàn)傷傷員，受到聯(lián)馬團高度贊揚，現(xiàn)將救護體會報告如下。

1 一般資料

2017年5月—11月，聯(lián)馬團孟加拉、多哥、尼日爾、柬埔寨等多國維和部隊遇襲，中國二級醫(yī)院先后接收救治4批戰(zhàn)傷共計24例傷員，分別為運油車遇襲致爆炸傷5例 （重傷），車輛遇襲致傷5例（重傷4例，輕傷1例），警衛(wèi)車隊遭遇多重襲擊致傷2例（重傷），營地遭遇恐怖分子猛烈攻擊致傷12例（重傷5例，輕傷7例），24例傷員均為男性，年齡22～48 歲，平均（34.3±5.3）歲。 主要致傷原因為自制簡易爆炸裝置、槍彈傷、燒傷、曲射火器傷。24例傷員診斷分別為失血性休克（3例）、重度顱腦損傷（1例）、創(chuàng)傷性濕肺（2 例），血氣胸（2 例）、腰椎爆裂性骨折（2 例），骨盆骨折（2 例）、四肢骨折（7 例）、肩肘關(guān)節(jié)脫位（3 例）、頭面部挫傷（3 例）、燒傷（3 例），貫通傷（2 例），多發(fā)彈片傷（12 例）。

2 救護流程與結(jié)果

2.1 搶救分區(qū) 根據(jù)傷情將醫(yī)療區(qū)分為紅、黃、綠區(qū)，危重傷員放置ICU病房和復(fù)蘇室（紅區(qū)）；骨折、較重傷員放置1號病房（黃區(qū)），輕傷員放置2號病房（綠區(qū)），從集結(jié)點轉(zhuǎn)運的死亡人員放置冷柜集裝箱（黑區(qū)）。

2.2 救護人員及物品職能分組 醫(yī)療區(qū)編制的10名護士和醫(yī)師進行分區(qū)分組。根據(jù)前接信息報告，初步確定傷員放置及人員安排。紅區(qū)危重傷員由2名ICU崗位護士和?？漆t(yī)師進行專項救治；黃區(qū)傷員由4名護士和醫(yī)師分床分組救治；2名手術(shù)崗位護士根據(jù)傷情預(yù)先做好手術(shù)準(zhǔn)備；1名護士機動調(diào)配；1名導(dǎo)醫(yī)護士負(fù)責(zé)前臺辦理傷員ID卡信息掛號、住院手續(xù)及秩序維持。醫(yī)護分組除固定搭配危重傷員搶救外，其余根據(jù)傷員人數(shù)和傷情按應(yīng)急預(yù)案加配調(diào)整。

根據(jù)二級醫(yī)院設(shè)備，對紅區(qū)搶救床位標(biāo)準(zhǔn)化配置，放置監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸氧裝置、吸痰器等，由ICU崗位護士專人負(fù)責(zé)，保持24小時完好備用狀態(tài)。配備個性化操作急救箱，如中心靜脈導(dǎo)管穿刺箱、緊急氣管切開包、胸腔穿刺包、閉式引流包、止血急救箱、骨折固定急救箱等。同時，對急救護理材料實行模塊打包，如輸液包、吸痰包等，固定放置，便于尋找，提高搶救速度。在黃區(qū)、綠區(qū)同樣固定放置急救材料模塊包，便于救治。

2.3 團隊職能化救護 傷員到達(dá)醫(yī)院后，由一名醫(yī)師、護士按照應(yīng)急預(yù)案進行快速的二次檢傷分類，將危重傷員迅速送入紅區(qū)。按照“先救命、后治傷”的緊急治療原則和“先急后緩、先重后輕”的早期治療原則［1］，在短時間內(nèi)對所有傷員采取不同層次的緊急救治和妥善安置，重點集中力量為搶救重傷員和開展緊急手術(shù)創(chuàng)造條件。運油車遇襲爆炸傷5名傷員中，其中1例診斷為創(chuàng)傷性休克，接診后直接送入紅區(qū)搶救，傷員呈昏迷狀態(tài)，血壓73/33 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 136 次/min，立即給予吸氧，心電監(jiān)護，建立雙靜脈通道，留置導(dǎo)尿，快速檢測血型、凝血后進行輸血，同時給予血管活性藥物、激素等，經(jīng)搶救傷員病情穩(wěn)定后，給予損傷控制手術(shù)。在車輛遇襲致傷中，有4名重傷員，其中1例雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、失血性休克、下頜部挫裂傷，接診時血壓 86/55 mmHg，心率 132次/min，SpO285%，立即給予監(jiān)護抗休克治療，同時在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出血性液體約600 ml，傷員病情平穩(wěn)后安全向后方轉(zhuǎn)運。營地遭遇恐怖襲擊中，12名傷員分2批依次送入筆者所在院，均為多發(fā)彈片傷。接診后立即給予X線、B超等檢查進行定位，其中最大彈片約3 cm×2 cm，位于腹部，最小的呈片屑狀，最多的1例達(dá)一百多處，大彈片給予切開取出術(shù)，小彈片如不影響功能，可分批處置或暫不處理。

2.4 結(jié)果 24例傷員中，因傷情過重死亡1例，治愈出院3例，另外20例傷員經(jīng)救治病情穩(wěn)定后安全轉(zhuǎn)運至2+級醫(yī)院，全部傷員住院時間＜7 d。

3 體會

聯(lián)合國將維和定義為非軍事行動，但在馬里戰(zhàn)亂區(qū)，維和仍處于非軍事性行動的戰(zhàn)爭狀態(tài)，戰(zhàn)傷的批量救治為醫(yī)療隊提供了實戰(zhàn)訓(xùn)練機會，經(jīng)過批量救治，對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護有了更全面的了解，體會如下。

3.1 全程嚴(yán)密監(jiān)測，警惕隱匿傷情變化 炸彈和路邊簡易爆炸裝置是馬里東北部恐怖襲擊最主要的方式［2］，4批戰(zhàn)傷中除一次為恐怖分子直接攻擊營地外，其余3批均為爆炸傷。爆炸傷傷情復(fù)雜，往往合并多發(fā)傷、復(fù)合傷，傷情進展迅速，且易出現(xiàn)隱匿傷、遲發(fā)傷。外輕內(nèi)重，是沖擊傷單獨超壓致傷的一大特點［3］。護理中應(yīng)全程嚴(yán)密觀察生命體征、血氣、尿量及意識等變化，便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。此外，爆炸傷往往造成空腔臟器的沖擊傷累及含氣器官，其中以肺損傷最為明顯［3］，護理中應(yīng)特別注意傷員的血氧飽和度、呼吸變化，觀察痰液的色、量，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師。

3.2 根據(jù)傷情，進行限制性補液 超壓沖擊傷導(dǎo)致整個機體損傷，組織液滲出、水腫、出血及功能下降［4］。在大量輸血、輸液抗休克的同時又會給急性損傷的心肺帶來新的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)衰竭。因此，輸血原則上少輸、慢輸，搶救中休克一經(jīng)糾正，便嚴(yán)格限制靜脈輸液量。盡量避免輸入大量晶體液，以減少外滲。同時護理中嚴(yán)密監(jiān)測傷員血壓、尿量和血氣的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，將血壓控制在90/60 mmHg左右，在有效灌注的情況下，盡量減輕心肺負(fù)擔(dān)。

3.3 爆炸傷胸腔閉式引流的護理 2名傷員因爆炸沖擊傷導(dǎo)致創(chuàng)傷性濕肺、血氣胸，急診給予胸腔閉式引流術(shù)。護理中采用半臥位，鼓勵清醒傷員咳嗽、深呼吸，便于徹底引流；對于昏迷傷員，定期擠壓引流管，保持引流通暢；嚴(yán)密觀察傷員面色及引流液的量、色、性質(zhì)，做好記錄，一次放液不能超過1000 ml，以免縱隔擺動；若每 2 h 超過 100～150 ml，應(yīng)懷疑活動性出血，立即通知醫(yī)師，進一步診治。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭、感染、多器官功能不全綜合征是沖擊傷的五大并發(fā)癥［5］，搶救早期就要有針對性防治的措施。由于搶救時使用的侵入性操作多，如胸腔閉式引流、氣管插管、靜脈留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿等，易發(fā)生院內(nèi)感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。大出血傷員極易出現(xiàn)一種以低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒為特征的“死亡三聯(lián)征”［6］，預(yù)后兇險，因此，應(yīng)采用保溫毯、液體加溫裝置等保暖措施對休克、大出血的傷員進行保溫。

3.5 加強心理溝通 戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等創(chuàng)傷性事件，不僅重創(chuàng)受害者的身體，還可造成嚴(yán)重的精神傷害［7］，引發(fā)心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。對于心理沖擊影響大的傷員，醫(yī)療隊心理醫(yī)師及時進行心理疏導(dǎo)。護理中及時主動與傷員溝通，安撫傷員。但由于各國習(xí)俗、文化差異大，溝通困難時，可通過圖片和肢體語言來溝通，防止因語言障礙出現(xiàn)的漏診及誤診。另外注意尊重不同國家傷員的宗教習(xí)俗，以免引發(fā)糾紛。

綜上所述，經(jīng)過近期批量傷員的救治，顯著提高了馬里二級醫(yī)院對戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治和護理水平，為其他任務(wù)區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷高效救治提供了經(jīng)驗依據(jù)。

［1］魏新建，王錦波，劉曉斌，等.聯(lián)合國維和二級醫(yī)院傷病員醫(yī)療后送的實踐與啟示［J］. 人民軍醫(yī)，2013，56（3）：267－268，274.

［2］董玉書，高陽，劉陽陽，等.西非馬里戰(zhàn)亂地區(qū)中國維和二級醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷救治轉(zhuǎn)運的實踐［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2017，22（8）：552－554.

［3］劉萌秋，王正國，馬玉媛.創(chuàng)傷彈道學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：128－166

［4］ KUAMAN M，TOMIE B，STERVANOVIC R，et al.Fatalities in the war in Croatia，1991 and 1992.Underlying and external canse of death［J］.JAMA，1993，270（5）：626.

［5］劉震，李兵倉，周金生.爆炸性武器致胸部損傷的研究［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2001，8（1）：44－46.

［6］ GERECHT R.The lethal triad.Hypothermia，acidosis ＆ coagulop athy create a deadly cycle for trauma patients［J］.JEMS，2014，39（4）：56－60.

［7］王正國，華積德，李主一.戰(zhàn)傷救治手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：5.