侯俊鵬，張旭輝

髕骨不穩(wěn)是一個廣義的術(shù)語，用來描述多種因素導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)綜合征后繼發(fā)髕骨軌跡不良的癥狀［1］，常由于先天性、繼發(fā)性甚至外傷性因素導(dǎo)致髕骨半脫位、脫位或向內(nèi)、向外傾斜［2］；在膝關(guān)節(jié)屈伸活動時髕骨偏離正?；顒榆壽E，膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動功能障礙［3］。Armin 等［4］通過調(diào)查指出：近年來因髕骨不穩(wěn)定就醫(yī)的患者數(shù)量有所增加。患者早期癥狀較輕，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，且由于膝關(guān)節(jié)周圍解剖組織復(fù)雜，尤其平衡髕股關(guān)節(jié)及髕骨活動協(xié)調(diào)性的肌肉、韌帶及軟組織繁多，具體病因不能及時明確，不易與其他膝關(guān)節(jié)疾病鑒別，從而導(dǎo)致延誤治療。髕骨活動長時間失衡，將引起膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變、滑膜組織明顯增生、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。由此可見，早期及時診斷并給予針對性治療對緩解癥狀、延長關(guān)節(jié)使用壽命，提高患者生活品質(zhì)有關(guān)鍵作用。筆者翻閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，對髕骨不穩(wěn)目前的診斷及治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

髕骨活動軌跡的穩(wěn)定依賴于正常的髕骨和股骨滑車解剖關(guān)系、膝關(guān)節(jié)Q角、靜態(tài)性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、動態(tài)性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)這幾方面的共同協(xié)調(diào)［5］。比如髕股關(guān)節(jié)對合不良導(dǎo)致髕骨運(yùn)動軌跡稍向外傾斜，股四頭肌力量欠缺使伸膝關(guān)節(jié)動力失衡，股外側(cè)肌動力改變占優(yōu)勢時髕骨外移，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)側(cè)向壓力過大，使髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶失衡等，均可導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)。

1.1 靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要由髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及外側(cè)支持帶組成；髕內(nèi)、外側(cè)支持帶解剖結(jié)構(gòu)均分為淺、深兩層，前者兩層分別包括筋膜層、股內(nèi)斜肌肌腱、內(nèi)側(cè)副韌帶上部，內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶和內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶［6］。后者分別由起自股外側(cè)肌腱縱向延續(xù)纖維和髂脛束淺層的纖維相交而成的淺層和囊括外側(cè)橫韌帶、外側(cè)髕脛韌帶等深層結(jié)構(gòu)組成［7］。髕骨向外傾移主要由內(nèi)側(cè)髕股韌帶所限制；外側(cè)橫韌帶結(jié)構(gòu)比較固定，主要作用是限制髕骨向內(nèi)移位，任何引起內(nèi)外側(cè)支持帶功能受損甚至斷裂的因素，均可影響髕骨靜態(tài)穩(wěn)定。

1.2 動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)股四頭肌主要維持動態(tài)穩(wěn)定，當(dāng)股四頭肌肌力受損時，髕骨偏離正?；顒榆壽E、髕股關(guān)節(jié)間接觸壓力增加，髕骨位置發(fā)生變化；相關(guān)實驗發(fā)現(xiàn)，髕骨半脫位時受股四頭肌肌力影響最大［8］。股內(nèi)、外側(cè)肌在維持髕骨活動正常軌跡時起到互相協(xié)作與制約的作用。

1.3 骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良髕骨與股骨滑車相關(guān)關(guān)節(jié)形成髕股關(guān)節(jié)，若髕骨形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)接觸面積及壓應(yīng)力增加，髕骨向外側(cè)傾斜，則出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定甚至脫位；股骨外踝主要限制髕骨向外側(cè)脫位，若其發(fā)育不良則髕骨向外脫位的力量增加導(dǎo)致髕骨脫位［9］。

2 疾病診斷

髕骨不穩(wěn)患者常感膝關(guān)節(jié)周圍鈍痛、行走不穩(wěn)及錯位感［10］，少數(shù)可無癥狀但因發(fā)現(xiàn)屈伸膝關(guān)節(jié)時髕骨活動軌跡異常而就診，女性青年及愛好運(yùn)動人群多發(fā)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏x骨不穩(wěn)診斷一定包括患者自身的病史癥狀、詳細(xì)的查體及專項輔助檢查，才可做出準(zhǔn)確診斷。

2.1 體格檢查

2.1.1 視診 長期髕骨不穩(wěn)患者常因疼痛而規(guī)避活動，導(dǎo)致股四頭肌失用性萎縮（以股內(nèi)側(cè)肌為著），直觀下觀察股四頭肌是否萎縮可首先對病情做簡單評估；同時可囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)觀察髕骨活動軌跡的傾斜程度。

2.1.2 觸診 （1）髕骨研磨試驗。壓迫髕骨，使其在滑車溝內(nèi)外上下移動引發(fā)疼痛?；颊呷∑脚P伸膝，檢查者由前向后將髕骨按壓于股骨滑車上，讓患者收縮股四頭肌，髕股關(guān)節(jié)發(fā)生摩擦，出現(xiàn)疼痛或不適者為陽性，提示髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。（2）恐懼試驗。囑患者平臥，屈曲膝關(guān)節(jié)呈30°，由內(nèi)向外推移髕骨，患者出現(xiàn)恐懼或抵抗反應(yīng)［11］。

2.1.3 活動度測定 髕骨活動度：患者仰臥，屈膝20°，股四頭肌松弛，向內(nèi)側(cè)推移髕骨，若移位少于髕骨最大寬度的 1/4，為 Sage征陽性［6］，表明膝外側(cè)支持帶緊張。正常時髕骨可向內(nèi)推移10 mm，若內(nèi)移＜5 mm視為異常。檢查髕骨的運(yùn)動軌跡。

2.1.4 Q角測量 Q角的存在使髕骨趨于向外側(cè)移位，指髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)的連線與髕韌帶力線的夾角［12］，女性正常值約 10°～20°，男性正常值約 8°～10°，大于正常值提示髕骨移位傾向。

2.2 影像學(xué)診斷

2.2.1 X線檢查 膝關(guān)節(jié)屈曲30°時拍攝X線正側(cè)位片對診斷髕骨脫位有較高的價值，可通過精確測量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移位值和髕骨適合角等來評估髕骨穩(wěn)定性。（1）髕骨傾斜角。指股骨內(nèi)外踝最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角［13］，大于正常值時說明髕骨的傾斜度增大。（2）髕股指數(shù)。髕股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的最小間距與外側(cè)關(guān)節(jié)間隙最小間距的比值，正常值＜1.6。（3）髕骨外側(cè)移位值。經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)做股骨內(nèi)、外踝最高點(diǎn)連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。遠(yuǎn)離垂線表示髕骨有外移［14］。（4）髕骨適合角?；嚋辖堑慕欠志€和滑車溝角角頂與髕骨下極連線所成的夾角［15］，正角提示髕骨向外側(cè)半脫位。⑤髕骨高度測量法。有Blumenssat法、Blackburne－Peel、Insall－Salvati 法 等 ；Insall－Salvati法指分別測出髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)長度，髕骨最長對角線的長度；兩者正常比值為 0.8～1.2，高位髕骨時＞1.2，低位髕骨時＜0.8。

2.2.2 CT掃描檢查 改善X線片檢查時影像的重疊及失真弊端，圖像更清晰并使得髕股傾斜角、髕骨適合角、股骨髁滑車凹中心與脛骨結(jié)節(jié)水平距離等測量數(shù)值更加準(zhǔn)確，是明確髕骨不穩(wěn)診斷的主要方式。

2.2.3 MRI檢查 MRI對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液及韌帶連續(xù)性的檢查更加準(zhǔn)確［16］，可以對髕骨軟骨面損傷程度和內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是否損傷及損傷位置進(jìn)行判定，從而評價髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系、髕骨移位、脫位、半脫位等。對擬定正確的治療方案具有重要指導(dǎo)意義。

2.2.4 關(guān)節(jié)鏡檢查 膝關(guān)節(jié)鏡檢查即可作為一種檢查方式又可同時給予針對性治療，髕骨不穩(wěn)時關(guān)節(jié)鏡下可觀察到髕骨偏離正?；瑒榆壽E，髕股關(guān)節(jié)對合異常，直觀關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度及部位，然后及時給予鏡下處理。

3 治療現(xiàn)狀

3.1 非手術(shù)治療髕骨不穩(wěn)的前期癥狀較輕，患者定位模糊，僅有輕微不適感，無膝關(guān)節(jié)功能障礙；此時患者不易接受有創(chuàng)性治療，早期明確診斷后應(yīng)及時采取相應(yīng)的保守措施，控制病情進(jìn)展。（1）限制活動。限制可增加髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損、加重髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷的相關(guān)活動，如登山、負(fù)重勞動等以有效改善癥狀［17］。（2）佩戴肢具或髕骨護(hù)膝。限制膝關(guān)節(jié)負(fù)重及屈伸活動的同時，髕骨專用肢具或護(hù)膝可穩(wěn)定髕骨，在急性期時可有效延緩髕骨不穩(wěn)進(jìn)一步加重，但佩戴時間太長易致股四頭肌萎縮，應(yīng)注意結(jié)合股四頭肌肌力鍛練。（3）長期髕骨不穩(wěn)的病程可致股四頭肌廢用性萎縮，肌力減弱，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)平衡結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，癥狀加重；股四頭肌力量練習(xí)可改善股四頭肌肌力，平衡髕骨活動軌跡，特別加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌斜頭肌力的訓(xùn)練，可改善輕度髕骨外側(cè)半脫位癥狀。（4）非甾體類消炎藥。在遵循穩(wěn)定治療原則條件下，給予口服非甾體類抗炎藥可減輕腫脹、疼痛等［18］癥狀，緩解髕骨軟骨損傷，改善生活質(zhì)量。

3.2 手術(shù)治療目前研究中治療髕骨不穩(wěn)的手術(shù)方式多達(dá)百余種，但手術(shù)主要以平衡髕周軟組織及骨性結(jié)構(gòu)為原則。

3.2.1 軟組織平衡手術(shù) （1）內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)。Schorn［19］經(jīng)過對38例髕骨不穩(wěn)患者進(jìn)行回顧性研究；用Kujala評分評估功能變化，結(jié)果表明了內(nèi)側(cè)支持帶緊縮可有效治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。尤其針對病情程度不嚴(yán)重，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)無發(fā)育不良等異常的患者，適用于外傷性因素導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)支持帶松弛或斷裂者。（2）外側(cè)支持帶松解術(shù)。該術(shù)式首次由 Merchant［20］于 20 世紀(jì) 70 年代提出，經(jīng)過大量的臨床實踐證實現(xiàn)已成為髕骨不穩(wěn)定向外側(cè)脫位治療的首選方式；對股外側(cè)肌下端及髕骨外側(cè)支持帶的松解是手術(shù)成功的關(guān)鍵。（3）半腱肌移位術(shù)。該術(shù)式重建了髕骨內(nèi)側(cè)組織，使半腱肌收縮力增強(qiáng)，牽拉髕骨向內(nèi)［4］，糾正髕骨向外側(cè)移位；適用于骨骺尚未閉合的青少年。（4）內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)。外傷導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷及斷裂的患者，行此重建術(shù)可有效修復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性。目前關(guān)于術(shù)中骨道定位及單雙隧道選擇方面，專家們眾說紛紜，若重建時股骨隧道位置過高會導(dǎo)致伸直位韌帶過度緊張；若股骨隧道位置過低將造成伸直位時移植物松弛、屈曲位時移植物過緊。Mohammed［21］通過對29例髕骨不穩(wěn)患者分別用單雙隧道固定行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)，術(shù)后對膝關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性及復(fù)發(fā)率等髕骨并發(fā)癥進(jìn)行評估，研究表明單隧道髕骨固定的問題越來越多，再次手術(shù)和失敗率比雙隧道固定更多。支持向解剖雙束MPFL重建邁進(jìn)。然而國內(nèi)學(xué)者蘇彪等采用改良髕骨單隧道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定，隨訪術(shù)前和術(shù)后Kujala評分、Lysholm評分、Teguer評分等指標(biāo)，隨訪9～24個月，結(jié)果表明：改良髕骨單隧道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建具有療效好、操作簡便、對髕骨損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［22］；是治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的有效方法。

3.2.2 骨性手術(shù) （1）脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。顧名思義，該術(shù)式通過內(nèi)移脛骨結(jié)節(jié)改變膝關(guān)節(jié)力線，糾正Q角增大導(dǎo)致的髕骨外側(cè)傾斜不穩(wěn)定［23］；對行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮聯(lián)合外側(cè)松解術(shù)，術(shù)后效果不理想或仍頻繁復(fù)發(fā)的患者具有良好效果。為避免引起低位髕骨等后果，該手術(shù)不宜用于脛骨近端骨骺未閉的青少年。（2）脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)。針對復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者，抬高脛骨結(jié)節(jié)可有效減輕髕股間壓應(yīng)力［24］，緩解髕骨軟骨破壞，研究表明［25］，脛骨結(jié)節(jié)抬高1 cm為最佳。（3）股骨滑車成形術(shù)。股骨滑車發(fā)育不良、髕骨活動軌跡及結(jié)構(gòu)異常均為該術(shù)式適應(yīng)證。國外專家［26］認(rèn)為，主要適用于股骨滑車角＞145°的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，股骨滑車成形術(shù)難度較大且極為復(fù)雜，術(shù)者精湛的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗是開展此項治療的關(guān)鍵。同時股骨滑車軟骨移植也是解決此問題的辦法之一，Vansadia［27］報告了 1例股骨滑車發(fā)育不良、復(fù)發(fā)性髕骨脫位以及髕骨高度軟骨軟化的病例，移植新鮮骨軟骨于滑車以重建凹槽，術(shù)后固定6周并行康復(fù)訓(xùn)練；隨訪9個月，發(fā)現(xiàn)活動范圍正常，未訴疼痛或經(jīng)常性脫位。（4）髕骨切除術(shù)。髕骨切除術(shù)為髕骨不穩(wěn)定治療的最后選擇［28］，往往用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重畸形、髕股關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者，經(jīng)過上述手術(shù)方案治療后效果不佳或無效，可給予髕骨切除。同時，髕骨切除后肌腱及股骨髁軟骨均將出現(xiàn)損傷，減弱膝關(guān)節(jié)周圍肌力［29］，所以應(yīng)與患者充分溝通并慎重選擇此治療措施。

綜上所述，髕骨不穩(wěn)定的病因復(fù)雜，診斷及治療手段多樣；關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應(yīng)具備扎實的理論知識，對髕骨不穩(wěn)的各項查體操作嫻熟、對影像學(xué)檢查后的各項測量方法全面應(yīng)用，才能在復(fù)雜的病情中做出專業(yè)、精準(zhǔn)的評判。目前針對手術(shù)方案選擇方面，學(xué)者間依然存在較大分歧，沒有一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式能完全解決所有髕骨不穩(wěn)癥狀，造成選擇術(shù)式時專家們的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及經(jīng)驗占據(jù)主導(dǎo)地位。無論采取何種方式，一切治療均以緩解患者癥狀、減輕病痛、改善生活質(zhì)量為原則，具體術(shù)式依髕骨不穩(wěn)部位、軟骨損傷程度而定，以主張個體化治療為共識。因此，實現(xiàn)治療標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，是未來實現(xiàn)精準(zhǔn)化治療髕股不穩(wěn)所需進(jìn)一步努力的方向。

參考文獻(xiàn)

［1］DIXIT S，DEU RS.Nonoperative treatment of patellar instability［J］.Sports Medicine&Arthroscopy Review，2017，25（2）：72.

［2］潘永謙，李健，趙洪普，等.髕骨不穩(wěn)定的診治現(xiàn)狀［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（23）：1807-1810.

［3］歐清彬，林石明.髕骨不穩(wěn)定軟組織手術(shù)治療的研究進(jìn)展［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014（32）：5.

［4］ARMIN A，COHEN JR，WANG JC，et al.Operative management of patellar instability in the united states：An evaluation of national practice patterns，surgical trends，and complications［J］.Orthopaedic Journal of Sports Medicine，2016，4（8）：72.

［5］鄧海林，張衛(wèi).髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（4）：530-532.

［6］HAJMIRZAIAN A，THAWAIT GK，TANAKA MJ，et al.Diagnosis and characterization of patellofemoral instability：Review of available imaging modalities［J］.Sports Medicine&Arthroscopy Review，2017，25（2）：64.

［7］HINCKEL BB，GOBBI RG，DEMANGE MK，et al.Medial patellofemoral ligament，medial patellotibial ligament，and medial patellomeniscal ligament：anatomic，histologic，radiographic，and biomechanical study［J］.Arthroscopy：the Journal of Arthroscopic&Related Surgery：Official Publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association，2017，8（2）：490-498.

［8］謝興文，呂立桃，王春亮，等.復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病因及診治進(jìn)展［J］. 中醫(yī)正骨，2016，28（8）：66-69.

［9］NOH JH，LEE JW.Fibrous dysplasia in the epiphysis of the distal femur［J］.Knee Surgery&Related Research，2017，29（1）：69.

［10］李寧，張志強(qiáng).復(fù)發(fā)性髕骨脫位診治及治療選擇［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2017，11（6）：681.

［11］O'MALLEY M，REARDON P，PAREEK A，et al.Extensor mechanism disruption in knee dislocation.［J］.Journal of Knee Surgery，2016，29（4）：293.

［12］DICKSCHAS J，HARRER J，BAYER T，et al.Correlation of the tibial tuberosity–trochlear groove distance with the Q-angle［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2016，24（3）：915-920.

［13］秦樂，李梅.髕骨脫位影像學(xué)研究進(jìn)展［J］.放射學(xué)實踐，2015，30（1）：78-80.

［14］王娟，張家雄，周守國.Hoffa病與髕骨運(yùn)動軌跡異常相關(guān)性的MRI研究［J］. 放射學(xué)實踐，2014（4）：428-432.

［15］傅曉東，王偉力.高位髕骨的影像學(xué)診斷［J］.中國組織工程研究，2012，16（39）：7338-7344.

［16］GRAF KH，TOMPKINS MA，AGEL J，et al.Q-vector measurements：physical examination versus magnetic resonance imaging measurements and their relationship with tibial tubercle-trochlear groove distance［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2017（10）：1-8.

［17］BUCHANAN G，TORRES L，CZARKOWSKI B，et al.Current concepts in the treatment of gross patellofemoral instability［J］.International Journal of Sports Physical Therapy，2016，11（6）：867-876.

［18］SACCOMANNO MF，SIRCANA G，F(xiàn)ODALE M，et al.Surgical versus conservative treatment of primary patellar dislocation.A systematic review and meta-analysis［J］.International Orthopaedics，2016，35（38）：2277-2287.

［19］SCHORN D，YANGSTRATHOFF S，GOSHEGER G，et al.Longterm outcomes after combined arthroscopic medial reefing and lateral release in patients with recurrent patellar instability-a retrospective analysis［J］.Bmc Musculoskeletal Disorders，2017，18（9）：12-18.

［20］OSTI L，BARTLETT J.Recurrent patellar instability treated by isolated arthroscopic lateral release：a 13 years follow-up study［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84（Suppl Ⅲ）：s236.

［21］MOHAMMED R，HUNT N，GIBBON AJ.Patellar complications in single versus double tunnel medial patellofemoral ligament reconstruction［J］.Journal of Orthopaedic Surgery，2017，25（1）：2309.

［22］蘇彪，季衛(wèi)鋒，馬鎮(zhèn)川，等.改良髕骨單隧道MPFL重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定 10 例［J］. 黑龍江中醫(yī)藥，2016，45（3）：15-16.

［23］ELIAS JJ，SMITH BW，DANEY BT.Biomechanical analysis of tibial tuberosity medialization and medial patellofemoral ligament reconstruction.［J］.Sports Medicine&Arthroscopy Review，2017，25（2）：58-63.

［24］SHIRAZIADL A，MESFAR W.Effect of tibial tubercle elevation on biomechanics of the entire knee joint under muscle loads［J］.Clinical Biomechanics，2007，22（3）：344.

［25］TASKIRAN E，CELEBI G，KALAYCI T，et al.Effect of tibial tubercle elevation on patellofemoral compressive force in patellofemoral arthrosis［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska，1997，5（1）：31-35.

［26］LONGO UG，VINCENZO C，MANNERING N，et al.Trochleoplasty techniques provide good clinical results in patients with trochlear dysplasia［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska，2017（2）：1-19.

［27］VANSADIA DV，HELTSLEY JR，MONTGOMERY S，et al.Osteochondral Allograft Transplantation for Femoral Trochlear Dysplasia［J］.Ochsner Journal，2017，16（4）：475.

［28］ALBANESE SA，LIVERMORE JT，Werner FW，et al.Knee extensor mechanics after subtotal excision of the patella［J］.Clin Orthop Relat Res，1992，（285）：217-222.

［29］PINSKY HA，OLSON DR.The results of excision of the patella［J］.Journal of the American Osteopathic Association，1978，78（4）：286.