鄺植雄，李美正，鄺宇華，羅利瓊

0 引言

用藥差錯(cuò)是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當(dāng)[1]。用藥差錯(cuò)涉及就診患者在醫(yī)院臨床藥物治療和使用的每個(gè)環(huán)節(jié)，是影響患者安全最突出的問題[2]。我國至今仍無統(tǒng)一的臨床藥學(xué)服務(wù)準(zhǔn)則，臨床藥師應(yīng)做哪些工作，怎樣去做，如何實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，一直困擾著許多在臨床或準(zhǔn)備去臨床工作的藥師。筆者從事心內(nèi)科臨床藥學(xué)工作多年，在協(xié)助臨床完善用藥方案、干預(yù)不安全用藥方面取得了一定成效?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐案例，闡述臨床藥師在防范臨床用藥差錯(cuò)中的作用，以供同行參考。

1 心內(nèi)科患者容易發(fā)生用藥差錯(cuò)

心內(nèi)科患者以老年人居多，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，需長(zhǎng)期接受多種藥物治療，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)；加上老年人特殊的生理病理狀況，藥物在體內(nèi)的藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)受到影響，增加了老年人不安全用藥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于老年人記憶力差、反應(yīng)遲鈍及知識(shí)水平差異等，導(dǎo)致用藥依從性差，用藥教育難度大，當(dāng)長(zhǎng)期合用多種藥物，更易發(fā)生用藥差錯(cuò)。有報(bào)道，心血管藥物、止痛藥、降糖藥是引發(fā)用藥差錯(cuò)不良事件的常見藥物；而超過1/3的用藥差錯(cuò)發(fā)生于65歲以上的老年患者，其中超過20%的差錯(cuò)是可預(yù)防的[3]。

2 藥師應(yīng)積極參與防范臨床用藥差錯(cuò)

用藥差錯(cuò)會(huì)引起藥物不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物不良事件，醫(yī)療費(fèi)用、住院率和死亡率增加。有報(bào)道，由于使用不當(dāng)，全球近50%的藥品無療效，全球約1/3的患者因不合理用藥而死亡[4]。隨著老年人口比例增加，不合理用藥現(xiàn)象將更嚴(yán)重。因此，臨床用藥應(yīng)慎重考慮、規(guī)律監(jiān)測(cè)，以減少不必要用藥，降低多重用藥所造成的不良后果。治療團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師對(duì)藥品知識(shí)的廣泛性更具優(yōu)勢(shì)，尤其在藥品安全性、藥品藥學(xué)屬性等方面，能為臨床提供藥物治療評(píng)估及建議，可確保及促進(jìn)合理用藥。由藥師主導(dǎo)的用藥審核干預(yù)已被國外廣泛用于減少老年人用藥的負(fù)性事件，提高藥物治療收益[5]。我國《處方管理辦法》強(qiáng)調(diào)了藥師在診療活動(dòng)中的重要性，要求建立處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》也明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備臨床藥師全職參與藥物治療，在臨床用藥實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的問題，促進(jìn)合理用藥。

3 臨床藥師在防范用藥差錯(cuò)中的實(shí)踐

3.1 開展藥物整合服務(wù) 藥物整合是指完整且準(zhǔn)確地獲取患者現(xiàn)行所用藥物清單的規(guī)范過程，包括藥品名稱、用藥劑量、次數(shù)及給藥方式，并將其與新的用藥作比較，發(fā)現(xiàn)存在問題，必要時(shí)修正處方，確保用藥安全[6]。由于藥師的專業(yè)特點(diǎn)及對(duì)藥物知識(shí)的掌握，決定其能勝任此項(xiàng)工作。藥師開展藥物整合服務(wù)可明顯降低醫(yī)院用藥差錯(cuò)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[7]。

案例1：患者，女，75歲，高血壓病合并高脂血癥10余年，心悸發(fā)作5年，經(jīng)醫(yī)院確診為房顫。近半年偶有胸骨后燒灼感。因“間斷腹痛，伴惡心、嘔吐1周，自感頭暈、胸悶、視物模糊1 d”入院。經(jīng)相關(guān)檢查最終診斷：①洋地黃中毒，②高血壓病3級(jí)(極高危組)、高血壓性心臟病、心房纖顫、心功能Ⅲ級(jí)，③高脂血癥，④反流性食管炎。

入院后，臨床藥師詳細(xì)核查并記錄患者用藥情況。3年來自服硝苯地平片10 mg tid控制血壓；為緩解心悸，間斷用地高辛片 0.125 mg qd，訴效果好。近日又感心悸，經(jīng)驗(yàn)服用地高辛，用藥2 d癥狀無改善，改為地高辛片 0.25 mg qd，共用9 d。藥師告訴患者入院前的腹痛、惡心、嘔吐、頭暈及視物模糊等不適為地高辛服用過量所致，而連續(xù)超劑量用藥是致中毒的主要原因，并告知患者要停用所有自用藥物。

患者入院后，醫(yī)生制定新的口服藥物治療方案：降壓(培哚普利片2 mg qd+美托洛爾片 25 mg bid)；降脂(辛伐他汀片 40 mg qn)；抗凝預(yù)防栓塞(華法林片 2.5 mg qn)；抑制胃酸(奧美拉唑腸溶片 20 mg qd)。藥師肯定了降壓方案的合理調(diào)整。該患者為高血壓合并快速房顫，應(yīng)用β受體阻斷劑(美托洛爾)既可控制房顫心室率，又起到降壓作用；而高血壓性心臟病患者存在心臟結(jié)構(gòu)改變，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(培哚普利)是強(qiáng)適應(yīng)證，在降壓的同時(shí)能延緩心肌重塑[8]，但對(duì)華法林、辛伐他汀、奧美拉唑的聯(lián)用提出異議。華法林是由S-華法林與R-華法林組成的消旋體，S-華法林抗凝作用比R-華法林強(qiáng)5倍，S-華法林主要經(jīng)細(xì)胞色素CYP2C9代謝；而辛伐他汀、奧美拉唑等藥物對(duì)CYP2C9代謝有抑制作用，當(dāng)這些藥物與華法林合用，可使華法林代謝減慢，抗凝作用增強(qiáng)，導(dǎo)致出血等風(fēng)險(xiǎn)[8]。藥師建議維持華法林使用；避免聯(lián)用辛伐他汀、奧美拉唑，可改用對(duì)CYP2C9代謝抑制作用較小的阿托伐他汀20 mg qd和泮托拉唑40 mg qd，并加強(qiáng)出血監(jiān)測(cè)。臨床接納此建議，避免了藥物不良事件的發(fā)生。

經(jīng)6 d治療，患者洋地黃中毒情況改善，為加強(qiáng)心室率控制，加用地高辛片 0.125 mg qd。藥師提醒地高辛與美托洛爾聯(lián)用應(yīng)注意心率監(jiān)測(cè)[8]，并教會(huì)患者每天早上醒來自己監(jiān)測(cè)心率。住院第8天，患者血壓仍未達(dá)標(biāo)，醫(yī)生加用吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg qd，藥師及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。在藥物整合中，臨床藥師獲知患者有磺胺類藥物過敏史。吲達(dá)帕胺是一種磺胺衍生物，禁用于磺胺類藥物過敏者。與醫(yī)生溝通后，調(diào)整為培哚普利片4 mg qd，囑注意定期檢查血肌酐和血鉀，以便發(fā)現(xiàn)功能性腎功能不全的出現(xiàn)。住院第10天，患者病情穩(wěn)定出院，藥師再次詳細(xì)講解各藥使用方法及注意事項(xiàng)，將新用藥清單打印給患者，囑下次就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員出具清單。

3.2 實(shí)施基于Beers標(biāo)準(zhǔn)審核醫(yī)囑的多重用藥管理 Beers標(biāo)準(zhǔn)是一種識(shí)別藥物對(duì)老年人弊大于利的指南，在識(shí)別老年患者潛在不適當(dāng)用藥、降低不合理用藥和治療費(fèi)用等方面發(fā)揮了積極作用[9]。采用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年患者開展多重用藥管理。并結(jié)合藥理學(xué)知識(shí)及文獻(xiàn)資料信息，對(duì)老年患者用藥潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審核評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)用藥中存在的問題并及時(shí)糾正。

案例2：患者，男，67歲，5年來反復(fù)頭痛、頭脹發(fā)作，發(fā)現(xiàn)血壓升高，此后多次測(cè)血壓均高于140/90 mmHg；3年前確診良性前列腺增生癥，未予治療。近1年來自服復(fù)方利血平(2片/次，3次/d)控制血壓，訴效果好。2個(gè)月前頭痛復(fù)發(fā)，癥狀較前加重，自行調(diào)整復(fù)方利血平用量(4片/次，3次/d)，頭痛稍減輕。6周前出現(xiàn)腹瀉，2～3次/d，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院擬“腸炎”予左氧氟沙星、復(fù)方嗜酸乳桿菌等治療無效。2周前出現(xiàn)雙手震顫，持筆及取物時(shí)明顯，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予苯海索治療，訴震顫減輕。近1周來排尿困難逐日加重，尚未予處理。

對(duì)多病共存多藥共用的患者，當(dāng)出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)，首先應(yīng)核查用藥以排除藥物的不良反應(yīng)，而不是加用另一新藥對(duì)癥治療，避免形成“處方瀑布”。經(jīng)藥師詳細(xì)詢問，得知患者出現(xiàn)腹瀉、雙手震顫與復(fù)方利血平的增量使用時(shí)間相關(guān)。利血平是復(fù)方利血平的成分之一，老年人長(zhǎng)期使用可引起胃酸分泌增多、腹瀉等胃腸道反應(yīng)及嗜睡、精神抑郁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。如大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用，將造成中樞基底神經(jīng)節(jié)多巴胺耗竭，致錐體外系癥狀，類似帕金森綜合征，表現(xiàn)為肌肉震顫。藥師建議停用可疑藥物復(fù)方利血平?；颊咴谡痤澰蛭疵鞔_前，服用苯海索也欠妥。根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年人使用苯海索屬潛在性不適當(dāng)用藥，應(yīng)盡量避免使用，尤其是用于非帕金森病的治療[9]。而患者近日排尿困難加重與苯海索的不合理使用密切相關(guān)。苯海索有外周抗膽堿作用，可致尿潴留，對(duì)前列腺肥大者禁用。臨床接納建議，停用相關(guān)藥物。入院3 d后，患者腹瀉、震顫均明顯緩解，排尿困難有所改善。

醫(yī)生為患者制定了鈣拮抗劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓方案，藥師審核醫(yī)囑并認(rèn)同了方案的調(diào)整，協(xié)助醫(yī)師選用了基本藥物氨氯地平和依那普利，在確保療效的同時(shí)降低了用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者服藥依從性。醫(yī)生選用非那雄胺聯(lián)合特拉唑嗪治療良性前列腺增生癥。根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，特拉唑嗪發(fā)生體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議作為老年人常規(guī)用藥[9]。醫(yī)生接納藥師建議，及時(shí)停用特拉唑嗪，改用高選擇性α1受體阻滯劑坦索羅辛，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 采取非懲罰性策略預(yù)防給藥差錯(cuò) 醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生用藥差錯(cuò)是客觀存在的[1]。藥師在臨床倡導(dǎo)無懲罰性的用藥差錯(cuò)分享，鼓勵(lì)報(bào)告和分享差錯(cuò)經(jīng)驗(yàn)，解除顧慮和恐懼情緒，做到主動(dòng)如實(shí)上報(bào)出現(xiàn)的問題。通過收集差錯(cuò)報(bào)告，找出差錯(cuò)原因和潛在性危害因素，實(shí)施干預(yù)措施，并以書面形式在全院公布，避免相同或類似錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生。

案例3：有2例老年患者在同一晚上輸注復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)時(shí)，均出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白現(xiàn)象。當(dāng)班護(hù)士向藥師反映情況并尋求幫助。藥師查找使用該批號(hào)藥品的其他科室，了解到?jīng)]有同類現(xiàn)象發(fā)生，排除了藥品質(zhì)量問題。該復(fù)方氨基酸注射液說明書要求用藥時(shí)應(yīng)控制在每分鐘約25滴，而藥師與護(hù)士的交流中得知，這2例患者的滴速均超過每分鐘50滴，輸注速度明顯偏快。氨基酸類藥物滲透壓比人體正常滲透壓大得多，若滴速過快，其高滲作用會(huì)引起人體細(xì)胞內(nèi)脫水，使細(xì)胞間液減少，細(xì)胞外液容量增加，導(dǎo)致血容量急劇增加，破壞紅細(xì)胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過速或過緩等現(xiàn)象。對(duì)老年、心肺功能差的患者尤其應(yīng)當(dāng)注意。藥師糾正了用藥差錯(cuò)，參照藥品說明書，推薦滴速不宜超過每分鐘20滴。并針對(duì)輸液滴速問題為護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。同時(shí)，藥師將復(fù)方氨基酸、脂肪乳等需控制滴速的常用藥物歸類總結(jié)，通過《藥訊》向全院宣教，避免了更多差錯(cuò)的發(fā)生。

3.4 做好患者用藥教育與指導(dǎo) 許多心內(nèi)科老年患者出院后的藥物治療是必不可少的，院外自我用藥治療可看作是患者住院治療的延續(xù)。由于受行動(dòng)不便、記憶力減退或經(jīng)濟(jì)、心理等因素的影響，老年患者用藥常會(huì)發(fā)生漏服、錯(cuò)服、少服、加服等不遵醫(yī)囑行為，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，療效降低，甚至造成病情加重。臨床藥師積極與患者及其家屬零距離交流，充分利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)實(shí)施個(gè)性化的用藥指導(dǎo)，及時(shí)解答患者的疑問，強(qiáng)化患者對(duì)藥物及疾病相關(guān)知識(shí)的了解，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。針對(duì)用藥的長(zhǎng)期性，鼓勵(lì)患者做好服藥日記和自我病情記錄，并囑咐家屬注意督促檢查，以提高患者用藥的依從性和參與安全用藥的意識(shí)。

案例4：患者，男，73歲，4年前確診高血壓病，自服復(fù)方羅布麻片，因“頭暈、頭痛1月余，加重2 d”入院。醫(yī)囑予每天早上1次口服硝苯地平控釋片(拜新同)控制血壓。用藥5 d血壓仍不平穩(wěn)，清晨服藥后血壓驟降，而下午血壓回升。藥師懷疑服藥環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，詢問服藥經(jīng)過?；颊咴V首次服硝苯地平控釋片發(fā)現(xiàn)整片隨大便排出，擔(dān)心藥物無效，以后就將藥片掰開服。藥師解釋：硝苯地平控釋片是滲透泵控釋制劑，由藥物活性成分和滲透泵骨架組成，服用后藥物活性成分在胃腸道中完全釋放，而滲透泵骨架以不溶的外殼隨大便排出。該患者仍存疑惑。藥師作了通俗易懂的解釋：該藥片就像一個(gè)蜂窩，窩內(nèi)的蜂蜜就是有效成分，服藥后，蜂蜜被吸收，而剩下的蜂窩則排出體外。藥師告之患者需平穩(wěn)降壓并維持目標(biāo)值，避免對(duì)心、腦、腎等靶器官的傷害；硝苯地平控釋片可在24 h內(nèi)以等速定時(shí)定量釋放藥物，能平穩(wěn)控制血壓；而其平時(shí)所用的復(fù)方羅布麻片不能達(dá)到此要求。藥師的解釋消除了患者的顧慮，增強(qiáng)了患者信任度和用藥知曉度，提高了患者用藥的依從性。出院1個(gè)月后電話隨訪，患者能遵囑用藥，訴不適癥狀明顯改善。

4 體會(huì)

用藥差錯(cuò)現(xiàn)象在臨床普遍存在，其在內(nèi)科系統(tǒng)更為常見，糾正用藥差錯(cuò)是確?；颊甙踩盟幒透倪M(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)[10]。藥師通過積極深入臨床，參與藥物治療方案的制定，審核處方，協(xié)助護(hù)士正確使用藥物，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育等，可減少臨床用藥的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者用藥的安全性。筆者在臨床實(shí)踐中也體會(huì)到，有效溝通是藥師成功實(shí)施用藥干預(yù)的關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)不合理用藥或用藥錯(cuò)誤需要干預(yù)時(shí)，提倡藥師直接與醫(yī)生、護(hù)士溝通協(xié)商解決，避免通過與患者間接溝通，導(dǎo)致誤解或溝通失敗。同時(shí)，藥師要充分告知用藥差錯(cuò)將導(dǎo)致的后果，尤其是高危藥品，須告知對(duì)方潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，從而使用藥安全問題得到應(yīng)有的重視。面對(duì)患者，應(yīng)充分考慮其文化背景、接受能力與個(gè)體需求等因素，有所側(cè)重地提供耐心、細(xì)致、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療的信任感和戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者遵囑用藥的依從性，以獲得較好的治療效果。

[1] 唐輝,侯寧.醫(yī)院用藥差錯(cuò)的系統(tǒng)分析與對(duì)策[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2015,35(3):256-261.

[2] 蔡慎,楊悅.我國用藥差錯(cuò)現(xiàn)狀文獻(xiàn)調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國藥房,2014,25(4):310-313.

[3] 元華龍,白向榮,李曉玲,等.老年患者用藥差錯(cuò)的分析與防范[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(9):876-879.

[4] WHO.Promoting rational use of medicines:core components-WHO Policy Perspectives on Medicines [R].Geneva WHO Publications,2002.

[5] 趙歡.社區(qū)老年慢性病患者合理用藥審查系統(tǒng)的構(gòu)建與評(píng)價(jià)[D].天津大學(xué),2012.

[6] 菅凌燕,何曉靜.美國藥物整合制度介紹及實(shí)施情況分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(8):760-762.

[7] 朱孔彩,張亞同,曹國穎.臨床藥師在藥物整合服務(wù)中的實(shí)踐總結(jié)[J].中國藥房,2013,24(46):4412-4414.

[8] 鄺植雄,陳盛開,容文明.1例冠心病合并心房顫動(dòng)高血壓患者的藥學(xué)服務(wù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,34(3):416-419.

[9] 閆雪蓮,劉曉紅.解讀評(píng)價(jià)老年人不適當(dāng)用藥的標(biāo)準(zhǔn):2012修訂版Beers標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床藥物治療雜志,2013,12(2):44-47.

[10]史勇.臨床用藥差錯(cuò)歸因分析及藥師的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國藥房,2012,23(22):2093-2094.