張 潔，李靈生，張 瓊

0 引言

四妙勇安湯是清熱解毒、滋陰活血的代表方，原載于華佗的《神醫(yī)秘傳》：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。內服藥用金銀花三兩，玄參三兩，當歸二兩，甘草一兩，水煎服”。清代醫(yī)家鮑相敖將其收錄于《驗方新編》。此方藥少力專，功效絕妙，是古代治療熱毒脫疽的良方。

本方的現(xiàn)代臨床應用早已打破了治療外科脫疽專方的用藥思路，用于治療冠心病、風濕病、慢性阻塞性肺疾病等取得了良好療效，這也體現(xiàn)了中醫(yī) “異病同治”的辨證論治特點[1-2]。

現(xiàn)代藥理研究表明，本方有抗病毒、抗炎、保護血管、促進內皮修復的功能[3-5]。張瓊教授將本方擴大應用到治療支氣管擴張癥，效果頗佳。故本文擬結合支氣管擴張癥的病因病機及四妙勇安湯的方理藥理加以淺析，以期對臨床辨治有所借鑒。

1 四妙勇安湯治療支氣管擴張癥的探討

1.1 肺陰虧虛、瘀熱互結、毒邪內生是支氣管擴張癥的主要病因病機 支氣管擴張癥是由于各種病因導致支氣管壁結構破壞，引起支氣管的永久性擴張。慢性咳嗽、咳黏液或膿性痰及咯血是其主要臨床表現(xiàn)[6-7]。其與《金匱要略》中對肺癰的描述“時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥”相似，臨床多歸于“肺癰”范疇；表現(xiàn)為反復咯血的患者，亦可歸于“咯血”范疇；及至本病后期，患者以呼吸困難、消瘦乏力等虛損癥狀為主，又可歸于“肺萎”、“勞嗽”范疇。我們認為，隨著本病的發(fā)展，肺陰虧虛、瘀熱互結、毒邪內生為主要病因病機。

支氣管擴張癥目前認為是不可逆的慢性病程，伴有慢性咳嗽咳痰，久病勢必耗傷正氣津液，造成肺陰虧虛的基礎，且本病臨床多因肺部感染反復加重，感染后正氣虛損，會進一步加重氣陰兩虛的病理基礎，后期病久及腎，亦會形成肺腎兩臟陰虛的病機。肺陰虧虛，不能輸布濡養(yǎng)，故臨床常見口干口渴、心煩、瘦削、乏力。而陰虛會導致虛火旺盛，灼傷肺絡，故見咯血，正如唐容川在《血證·咳血論治》中所說：“凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷咳血”?！董h(huán)溪草堂醫(yī)案》云：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡，久蘊生熱，蒸化成膿”，說明瘀熱互結亦是本病重要病因?；蛞蚋惺芡庑拔醇皶r宣散、郁而化熱，或因痰濁、痰熱蘊肺日久，會形成 “肺熱”的病機；因虛火灼傷肺絡、痰熱迫血妄行、氣虛無力行血，都會導致“瘀血”的形成。而熱和瘀邪往往相互搏結，蘊阻于肺，釀毒成癰，腐肉敗血[8-9]。正如《溫熱逢源》謂：“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。肺絡損傷，膿瘍破潰，故臨床可見咳吐膿痰、胸痛身熱、肌膚甲錯、舌紅瘀斑等癥。

支氣管擴張癥的特點是引起了支氣管結構的永久性改變，臨床表現(xiàn)是長期慢性的，這點與古代的“肺癰”頗有不同，我們認為內毒是重要的病因病機。毒邪既是瘀熱日久不化轉變所致的“果”，亦是腐肉敗血、加重支氣管損傷的“因”。毒邪內生是一個從量變到質變的過程，正所謂“變從毒起，瘀從毒結”。毒邪可敗壞形體、損傷肺絡，具有依附性、穢濁性、正損性等特點[10]。

支氣管擴張癥患者正氣虧虛，瘀熱蘊久，從化生毒，毒瘀搏結，則蝕肌傷肉，會破壞支氣管的正常結構，形成濕濁腐敗的局部環(huán)境，更易釀生穢濁的膿臭痰，且毒邪往往更易夾雜他邪，致使病機更為復雜、易發(fā)生反復感染[11-12]。

1.2 四妙勇安湯治療支氣管擴張癥的制方特點 四妙勇安湯由金銀花、玄參、當歸、甘草組成，藥僅四味，量大力專。具有泄火解毒、活血定痛、養(yǎng)血滋陰的功效，恰與支氣管擴張病機中瘀熱互結證、毒邪內生、肺陰虧虛、肺絡損傷的病機相宜，故臨床結合辨證治療支氣管擴張癥，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的辨證論治特點。方中君臣兩藥皆入肺經，金銀花甘寒氣清，清熱解毒，為治一切內癰與外癰之要藥；玄參甘苦咸寒而質潤，既能清熱涼血，泄火解毒，又能滋陰潤肺，《本草綱目》言其：“滋陰降火，解班毒，利咽喉”；當歸甘溫而潤，可破惡血，養(yǎng)新血，既可活血行滯化瘀，又合玄參養(yǎng)血滋陰而生新，《本草綱目》載：“治癰疽，排膿止痛，和血補血”，為佐藥；甘草甘平，清熱解毒，調和諸藥。全方四藥相合，集清解、滋養(yǎng)為一方，既清熱解毒以祛邪，又滋陰養(yǎng)血而扶正，標本兼治，可使支氣管擴張癥患者肺腑血絡瘀熱得去，毒邪得解，陰血得養(yǎng)，正氣得復，有“正本澄源”之義。

1.3 現(xiàn)代藥理研究 目前認為支氣管擴張癥主要發(fā)病機制是感染-肺部損傷的惡性循環(huán)學說，感染所致的炎癥反應是其關鍵環(huán)節(jié)[13]。

多項研究表明[3-5,14-17]，四妙勇安湯具有抗炎、保護血管、促進內皮增殖、提高血氣氧分壓的作用，其水煎液中的綠原酸、阿魏酸、肉桂酸等多種成分均有抗炎作用。研究表明，四妙勇安湯可以明顯降低血清中的C反應蛋白濃度，抑制炎癥反應[15]。宋萍等[16]發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯可以改善AECOPD血氣分析，提高PaO2、降低PaCO2。高慧等[17]發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯能降低缺氧人臍靜脈內皮細胞IL-6、TNF-α水平，保護血管壁，促進血管新生。

四妙勇安湯的抗炎、促進內皮增殖作用，或可減輕支氣管炎癥反應，抑制炎癥因子及相關酶的表達釋放，減輕對肺組織的損傷，促進支氣管內皮的修復。且金銀花藥具有明顯的抗菌、抗病毒作用，有利于預防下呼吸道感染，減少急性加重[18]。

2 四妙勇安湯治療支擴的臨床應用

四妙勇安湯集清熱解毒、活血滋陰功效于一方，清養(yǎng)結合，臨證結合辨證論治，靈活加味化裁，可應用于支氣管擴張癥的多種時期。如患者合并感染急性加重時，多伴發(fā)熱、咳嗽痰黃或咯血鮮紅等癥狀，此時應以清熱解毒為主，故四妙勇安湯中銀花、玄參用量需大，可配伍魚腥草、虎杖、白花蛇舌草等清熱解毒之品，且此類中藥現(xiàn)代藥理往往也具有抗細菌和病毒的作用。

對于胸已成膿、咯吐黃綠臭痰的患者，可在四妙勇安湯的基礎上，配以桔梗、蘆根、金蕎麥、生黃芪等中藥，意以托毒排膿消癰。對于病情遷延日久、正氣虧虛、消瘦乏力的患者，四妙勇安湯中銀花、玄參用量需酌減，可輔以生地、麥冬、南沙參、黨參等養(yǎng)陰益氣之品；肺病及腎、腎不納氣，兼見呼吸淺短，動則喘甚，腰膝酸軟等癥的患者，臨床可配二仙二龍等中藥補腎化痰平喘。舉驗案一例如下：

崔某，男，35歲，支擴病史6年，患者身體瘦削，平素疲勞氣短，咳嗽咳痰，近日外感后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰色黃綠量多，有腥臭味，偶見痰中帶血，自服抗生素3 d，刻下時有身熱，咳嗽不重，咯吐黃色膿痰，量多質稠，口干咽痛，心煩胸悶，納可眠差，小便黃，大便可，舌降紅，苔黃，脈滑。辨證屬痰熱壅肺，治以清熱解毒，化痰排膿，方用四妙勇安湯合千金葦莖湯加減化裁，處方如下：銀花15 g，玄參15 g，蘆根30 g，魚腥草30 g，桔梗15 g，黃連6 g，薏苡仁20 g，冬瓜子15 g，蘇子10 g，當歸15 g，生黃芪20 g，生甘草6 g,5劑，水煎服。二診：患者訴痰量明顯減少，痰色黃白相間，易咯出，心煩胸悶好轉，納不香，胸膈痞悶，眠可，二便可，舌紅苔白，脈弦滑。易以六君子湯合四妙勇安湯加減，用藥如下：陳皮12 g，法半夏9 g，瓜蔞皮9 g，銀花9 g，玄參10 g，桔梗12 g，黃連6 g，當歸15 g，薏苡仁20 g，黨參15 g，茯苓20 g，生甘草6 g，7劑水煎服。三診患者訴痰量更復減少，色白質稀，納食好轉，依前方法義微調藥味，復予7劑，諸癥皆輕。

按：《素問》云“甚者獨行”、“間者并行”，患者初診時口干身熱，咯吐黃綠膿痰，為支氣管擴張癥急性加重期，當急則治其標，故用四妙勇安湯合千金葦莖湯化裁，清熱解毒、化痰排膿，方中重用銀花、玄參、魚腥草、黃連、蘆根、桔梗等多味清熱解毒排癰之品，量大力專，譬如猛騎，速奏藥效。二診時患者癥狀減輕，雖仍有咳痰，但痰量減少，痰色轉白，邪氣漸弱，患者胸膈痞滿，納食不香，是脾虛濕勝之故，治當扶正祛邪，四妙勇安湯中銀花、玄參用量減小，是邪氣漸衰之故，當歸用量仍大，取其補血活血，祛瘀生新而有扶正之意，六君子補脾益氣化痰，杜絕生痰之源，此方標本兼治，故可收效。

3 小結

支氣管擴張癥有著病因多、病程長、病機復雜的特點，但肺陰虧虛、瘀熱互結、毒邪內生的病機過程可見于多數(shù)患者，四妙勇安湯有清熱解毒、活血滋陰的功效，與支氣管擴張癥的病機相宜，臨床用于治療支氣管擴張癥臨床收效良好。限于個人經驗及患者受眾有限，本文存在局限性。四妙勇安湯對于支氣管擴張癥的藥理機制、基礎研究尚乏資料，需要進一步探索。

[1] 尤寅駿,張建忠.四妙勇安湯臨床應用的研究進展[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2013,37(7):943-944.

[2] 曹陽,季帥.基于異病同治理論探討四妙勇安湯的臨床運用[J].四川中醫(yī),2015,33(12):22-24.

[3] 藺爽,李輝,于淼,等.四妙勇安湯研究進展[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2012,7(1):84-86.

[4] 薛剛,韓旭.四妙勇安湯防治冠心病的研究進展[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,31(4):183-184.

[5] 遲森森,王衛(wèi)華,劉斌.四妙勇安湯水提物大鼠吸收入血成分研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2016,39(11):933-940.

[6] 成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組.成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012版)[J].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版),2012,5(5):315-328.

[7] 陳榮昌,關偉杰,鐘南山.支氣管擴張癥：需要更多的關注和研究[J].中華結核和呼吸雜志,2017,40(1):5-7.

[8] 張麗婷,王璐,陳芳.從瘀論治支氣管擴張咯血[J].陜西中醫(yī)學院學報，2015,38(3):14-15，23

[9] 劉曉陽,劉桂穎.化瘀通絡法治療穩(wěn)定期支氣管擴張癥淺談[J].河北中醫(yī),2015,37(6):916-917,960.

[10]王永炎,張錦,張允嶺,等.從“毒損腦絡”到“毒損絡脈”的理論探討[J].北京中醫(yī)藥,2013,32(7):483-486.

[11]張允領,郭蓉娟,常富業(yè),等.論中醫(yī)毒邪的特性[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2017,12(30):800-801.

[12]張永生,康新月,李勇銘，等.慢性肺系疾病”毒損肺絡”理論構建及其治療思路[J].中醫(yī)雜志,2016,57(11):927-929.

[13]李曉云,劉雙.支氣管擴張病因的研究進展[J].心肺血管病雜志,2014,33(1):124-126.

[14]鐘君,劉潔,劉燕云.四妙勇安湯作用機制研究進展[J].世界最新醫(yī)學信文摘,2017,17(32):25-30.

[15]張軍平,袁卓,李明,等.四妙勇安湯穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊拮抗炎癥反應的分子生物學機制研究[J].天津中醫(yī)藥,2009,26(6):366.

[16] 宋萍,高天文,張玉琴.四妙勇安湯結合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期52例療效觀察[J].甘肅中醫(yī)學院學報,2012,29(6)：28-29.

[17]高慧,劉真,于慧卿，等.四妙勇安湯對缺氧人臍靜脈內皮細胞炎癥因子白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及血管內皮生長因子的影響[J].河北中醫(yī),2014,36(6):898-900.

[18]孟曉丹.分析中藥金銀花的藥用成分與藥理作用[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2016,10(13):276-277.