首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接10月下）

糖化血紅蛋白的數(shù)據(jù)則比較客觀穩(wěn)定，可以客觀反映機體的血糖控制程度，為臨床醫(yī)生調(diào)整藥物劑量或治療方案提供簡單而實用的參考，是臨床醫(yī)師評價血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過筆者耐心的解釋，蔡大爺終于明白了檢測糖化血紅蛋白的意義，并且告訴筆者要在其他糖尿病患者間進行宣傳。

糖化血紅蛋白的內(nèi)在含義

糖化血紅蛋白是血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，其結(jié)合生成的糖化血紅蛋白是呈不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持120d左右，紅細胞的壽命是120d左右，HbA1c可反映測定前120d的平均血糖水平。糖化血紅蛋白測試通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。2010年1月國際專家委員會發(fā)表聲明將糖化血紅蛋白(HbA1c)作為糖尿病診斷指標(biāo)，確定HbA1c≥6.5%為診斷切點，這也進一步確定了HbA1c在糖尿病診斷史上的地位。糖化血紅蛋白存在于紅細胞的整個壽命中，但是在這120d中，近期的血糖對HbA1c的數(shù)值影響最大，臨床研究表明近30d、31～60d、61～90d、91～120d的平均血糖水平對HbA1c的影響力依次為50%、25%、15%和10%。對于血糖穩(wěn)定的患者來說，測定HbA1c前1個月的血糖水平對當(dāng)前糖化血紅蛋白數(shù)值有一半的貢獻。

關(guān)于中國人HbA1c數(shù)值的診斷切點

2010 年ADA將HbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2011年WHO推薦在有條件的地方將HbA1c檢測作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。因為HbA1c數(shù)值存在種族差異，中國人群的HbA1c切點可能有別于國外標(biāo)準(zhǔn)，近年來國內(nèi)學(xué)者開展相應(yīng)的研究，多項研究結(jié)果提示，在中國成人中，HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%～6.4%，以6.3%的證據(jù)居多。因此，中國人群HbA1c診斷糖尿病的理想切點為6.3%。關(guān)于HbA1c的監(jiān)測時間，有條件的患者治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次，以了解一段較長時間內(nèi)血糖控制的總體情況如何。建議使用胰島素治療的患者，由于血糖波動較大，至少每2～3月檢查一次。

為什么診斷糖尿病糖化血紅蛋白檢測優(yōu)于血糖的檢測

在我國隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展、人們生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病(DM)的患病率正急速增長。因此，DM的早期診斷與治療尤為重要。以往糖尿病主要是依靠臨床癥狀和體征而被定義、識別和診斷的，血糖水平僅作為確定診斷和鑒別診斷的輔助指標(biāo)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進步，糖尿病已經(jīng)從與機體不適和病痛相關(guān)的“臨床疾病”演變?yōu)橐罁?jù)與亞臨床性糖尿病微血管損害相關(guān)的血糖水平而診斷的“數(shù)字病”，在這種情形下，血糖水平的檢測從輔助診斷的位置上升到診斷糖尿病的主要地位。這也是以往人們重視血糖監(jiān)測的原因所在。關(guān)于DM的診斷，目前全球普遍采用1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基于口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。但OGTT實際操作較為繁瑣，被測者依從性差，大多情況下會采用空腹血糖(FPG)來代替，這可能會有相當(dāng)一部分FPG正常，僅表現(xiàn)為餐后血糖(PBG)增高而又無癥狀者被漏診。臨床實踐表明如果對糖尿病的篩查僅僅注意空腹血糖的測定，研究表明將有2/3的糖尿病患者或糖尿病前期患者將被漏診。傳統(tǒng)的血漿（清）葡萄糖測定存在一些無法解決的問題：首先是生物學(xué)變異大，同一個體內(nèi)差異達到5.3%～8.3%，不同個體間則可以達到12.5%；其次是需要特定時間采血，空腹血糖需要空腹8h以上，口服葡萄糖耐量試驗更是耗時；還易受短期生活方式改變的影響；最棘手的問題是體外糖酵解，采血后離體血糖隨著時間的推移葡萄糖濃度會下降，即使采用氟化鈉作為糖酵解抑制劑，由于其作用機制是通過抑制參與糖酵解的酶的活性而達到抑制糖酵解的目的，所以其起效也要在4h以上；因此，無法達到檢測的準(zhǔn)確性和多次檢測的可重復(fù)性的要求。為此，全世界一直在探求診斷DM的更簡便、易行的方法和更穩(wěn)定的檢驗指標(biāo)。HbA1c由于是葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合的穩(wěn)定產(chǎn)物，所以其具有：離體樣本穩(wěn)定，常溫可穩(wěn)定24h；生物學(xué)變異小，在2.0%以內(nèi)，其穩(wěn)定性作為DM的監(jiān)測指標(biāo)也具有得天獨厚的優(yōu)勢。且無需空腹，可任意時間采血；相對來講不受短期生活方式改變的影響等特點。因此能很好地反映檢測前120d內(nèi)的平均血糖水平，HbA1c能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。由于HbA1c的檢測具有良好的穩(wěn)定血糖控制程度。并通過降低HbAlc水平能夠有效降低患者心血管病發(fā)病率。糖化血紅蛋白還可以客觀反映機體的血糖控制程度，是臨床醫(yī)師評價血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。糖化血紅蛋白其水平變化和糖代謝控制狀況以及糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥有密不可分的關(guān)聯(lián)，這是測定血漿（清）葡萄糖不可比擬的。更為重要的是，HbA1c測定有國際公認(rèn)的參考體系，可以監(jiān)測其結(jié)果的準(zhǔn)確性。臨床上影響糖化血紅蛋白檢測結(jié)果的因素如下：①血紅蛋白的更新速度：脾腫大、脾切除、再生障礙性貧血（增加數(shù)值），溶血性貧血、尿毒癥接受透析治療（降低數(shù)值）。②藥物：維生素C、維生素E、大劑量水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療、氨苯砜（降低數(shù)值）。③樣本貯存時間與溫度：測定結(jié)果可隨樣本貯存時間的延長而逐漸升高。④種族差異。

糖化血紅蛋白臨床應(yīng)用

HbA1c對糖尿病及糖尿病前期患者進行篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。當(dāng)測試者臨床有糖尿病癥狀，但是空腹和餐后2h血糖正常，可檢測HbA1c，常能明確診斷，較單獨檢測1～2次空腹和餐后血糖更準(zhǔn)確。若HbA1c＞6.5%（正常值的高限），是可疑對象，提示要提高警惕持續(xù)追蹤觀察，常可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病或糖尿病前期患者。

HbA1c可作為長期血糖控制的重要監(jiān)測指標(biāo)。HbA1c不受偶爾1次血糖升高或降低的影響，而且與采血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)；空腹或餐后2h血糖，只能反映采血瞬間的血糖水平，而且血糖易受進食、糖代謝、藥物、情緒、應(yīng)激等多種因素影響；HbA1c的數(shù)據(jù)則比較客觀穩(wěn)定，HbA1c的測定目的在于消除波動的血糖對病情的控制觀察的影響。因此，可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)，為臨床醫(yī)生調(diào)整藥物劑量或治療方案提供簡單而實用的參考。

HbA1c在心腦血管疾病的應(yīng)用。研究表明HbA1c可使紅細胞黏度升高，流動性變小，變形能力明顯降低。HbA1c還可造成氧合血紅蛋白的離解速度減慢，紅細胞對氧親和力增加，引起組織與細胞缺氧。HbAlc在血管壁堆積，引起膠原纖維間過度的共價交聯(lián)，這種交聯(lián)能使膠原纖維的機械強度增強，血管硬化，順應(yīng)性降低；同時HbA1c水平升高所反映的持續(xù)高血糖狀態(tài)損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，一方面增加內(nèi)皮素的釋放，減少NO、前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮能力受損；另一方面高葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷，促進了動脈粥樣硬化的形成，從而引起心腦血管疾病，例如腦梗死、急性心梗、冠心病等。GHbAlc可以作為心腦血管疾病發(fā)病的重要的預(yù)測指標(biāo)，通過控制GHbAlc的水平，保持長期理想的血糖，能有效地預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展。

妊娠糖尿病的應(yīng)用。妊娠期糖尿病是指在妊娠期間發(fā)現(xiàn)或首次診斷的糖耐量異常的疾病，凡病情較重或血糖控制不良者，對母兒健康影響極大。妊娠期糖尿病是產(chǎn)科中較為常見的一種高危因素，易造成羊水過多、妊娠高血壓綜合征、畸形胎兒和巨大胎兒以及死胎，進而又增加了難產(chǎn)的發(fā)生幾率和母嬰圍生期死亡率。因此，妊娠期糖尿病的篩查及診斷十分重要。資料顯示，隨著HbA1c水平的增高，各種母嬰并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高，尤其是妊娠高血壓綜合征和高膽紅素血癥明顯增加。提示測定HbA1c有利于改善妊娠糖尿病患者母嬰預(yù)后。HbA1c可作為妊娠糖尿病篩查診斷和監(jiān)測母嬰并發(fā)癥的良好指標(biāo)。

糖化血紅蛋白能預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，糖尿病患者HbA1c每增加1%其慢性并發(fā)癥平均增加12%，HbA1c每下降1%，可以使糖尿病死亡的危險下降21%，心臟病發(fā)作減少14%，微血管并發(fā)癥下降37%，周圍血管疾病減少43%。因此HbA1c也是反映慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要指標(biāo)。如果能將HbA1c水平降低至8%以下，糖尿病的并發(fā)癥將大大降低。前瞻性UKPDS研究也發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞及微血管并發(fā)癥發(fā)生率隨HbA1c的增加而增加，而HbA1c每降低1%，其心血管終點時間和白內(nèi)障分別降低37%和19%。其后續(xù)十年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，終點事件發(fā)生風(fēng)險都顯著降低。因此，臨床醫(yī)生常通過HbAlc測定來評估患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險情況。