龔德華

(龔德華，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，現任中國醫(yī)院協會血液凈化中心管理分會委員、江蘇省醫(yī)院協會血液凈化分會副主任委員)

終末期腎病(ESRD)患者治療上面臨腎臟替代治療(RRT)方式及開始時機的選擇。實際上這兩個問題可能也會相互影響。如選擇腹膜透析(PD)，則需患者殘余腎功能更好一點，開始時機宜早，而選擇血液透析(HD)則相對要晚。本文擬對透析開始時機談談自己的認識。

近20年來，世界范圍內的臨床實踐中，透析開始時機總的趨勢是越來越早。這其中一個重要因素是各國經濟發(fā)展及醫(yī)療保障水平提高，使透析的可及性、可負擔性提高。在早年，由于透析資源非常有限，醫(yī)療費用高，僅少數ESRD患者才有機會接受透析治療，因此開始透析的時機通常都較晚，各種尿毒癥癥狀都已較明顯，患者情況亦較重；另一方面多數患者平時并無健康體檢機會，公眾及非腎臟病醫(yī)師對腎臟病缺乏常識，因此也有相當部分患者直到出現嚴重尿毒癥癥狀才被確診，這也是早年透析開始較晚的一個重要因素。后來的臨床實踐則傾向于在條件允許的情況下，盡量在尿毒癥癥狀及體征出現前即開始透析。美國國家腎臟基金會透析預后質量指導綱要(NKF-DOQI)2006年建議當估算的腎小球濾過率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)(MDRD公式)時應考慮開始透析，當eGFR≥15 ml/(min·1.73m2)而患者有明顯尿毒癥癥狀及體征時也可考慮開始透析，其他國家及地區(qū)開始透析參考eGFR水平在8～12 ml/(min·1.73m2)。國內現有的“血液凈化標準操作規(guī)程”建議的透析指征為非糖尿病腎病eGFR<10 ml/(min·1.73m2),糖尿病腎病eGFR<15 ml/(min·1.73m2),同時參考臨床癥狀酌情提前開始透析。提早開始透析的出發(fā)點是希望在患者出現明顯尿毒癥相關損害前即開始腎臟替代治療，從而減少并發(fā)癥，改善患者預后。早年的一些小樣本的觀察性研究也似乎支持了這一看法。直到2010年IDEAL研究結果發(fā)表，人們對這一問題的認識才得到根本性改變。IDEAL研究是一項澳洲多中心隨機對照研究，比較在eGFR 10～15 ml/(min·1.73m2)(Cockcroft公式)與5～7 ml/(min·1.73m2)時開始透析對患者預后的影響，平均隨訪3.59年，納入患者828例，最終結果顯示兩者生存率無明顯差異，并在各種亞組分析中均未發(fā)現兩者之間的差異，特別是在心臟結構指標及營養(yǎng)指標方面亦無差異。這與人們以往的認識差別較大。既往認為晚透析可能會由于保腎低蛋白飲食及尿毒素對患者消化功能影響導致患者出現營養(yǎng)不良，以及容量超負荷、高血壓、貧血等因素導致心臟損害。IDEAL研究結果對透析臨床實踐的改變影響重大。需注意的是，IDEAL研究中晚透析組并非全部患者都是等到eGFR降到標準后才開始透析，有相當部分患者因經治醫(yī)師根據臨床情況作出決定而提前開始透析。主要基于這一研究結果，NKF-DOQI于2015年更新指南時不再以eGFR水平或某一特定指標作為開始透析的依據，而是建議“對于選擇透析治療的患者，決定開始透析的時機應主要基于尿毒癥相關體征/癥狀的評估，蛋白-能量消耗程度，保守治療能否安全控制代謝異常和/或容量過荷來判斷，而非基于某個特定的腎功能水平卻無視癥狀/體征的有無(未分級)?！?/p>

分析為什么基于eGFR早透析并未取得人們所預想的益處，可能原因在于，患者尿毒癥損害與eGFR并非簡單線性關系，有些患者eGFR雖低，但其癥狀及損害并不重，此類患者如果過早開始透析，透析本身帶來的不利影響，包括相關并發(fā)癥及加速殘余腎功能喪失可能超過獲益。很明顯，早透析也大大增加患者本人及整個社會的醫(yī)療負擔，消耗緊張的醫(yī)療資源。

對于ESRD患者開始透析時機的問題，本人在臨床實踐中的體會是：無癥狀的患者，即使毒素水平較高，仍可保守治療；有癥狀的患者，即使毒素水平不算太高，也可早點開始透析。主要癥狀包括：難以控制的高血壓，心力衰竭表現，難以糾正的貧血，消化道癥狀，神經系統(tǒng)癥狀，嚴重高磷低鈣及酸中毒。毒素水平較高的保守治療患者，出現癥狀的可能性很大，需密切監(jiān)測。在保守治療時，需盡快讓患者了解RRT相關知識，作好血管通路的評估，為下一步RRT方式選擇提供依據。血管條件差，難以建立自體動靜脈內瘺的患者，傾向于選擇PD；而擬選擇HD的患者，則需提前進行血管鍛煉，在eGFR接近15 ml/(min·1.73m2)時即可建立自體動靜脈內瘺。保守治療時密切監(jiān)測非常重要，是避免出現嚴重并發(fā)癥的關鍵，因此在無條件進行密切監(jiān)測的患者，寧愿早點開始透析；對于患者及家庭接受透析意愿差者，不能完全依賴患者主訴決定透析時機。此外，密切監(jiān)測時，除常規(guī)的腎功能、電解質酸堿狀態(tài)及血常規(guī)項目外，心功能及骨礦物質代謝相關指標亦不能忽視。最后需特別強調的是，當目前趨勢是盡量推遲透析開始時間的時候，需警惕出現過遲的情況。過遲開始透析，一方面患者短期內死亡風險明顯增大， 另一方面可能會導致一些不可逆的并發(fā)癥，影響患者長期預后，特別是心臟方面的并發(fā)癥。