侯　燕　 趙衛(wèi)東

(1. 東平縣中醫(yī)院體檢中心，山東 東平　271500； 2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬東平醫(yī)院普外科，山東 東平　271500)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheterization,PICC)作為一項(xiàng)先進(jìn)的置管技術(shù)，廣泛應(yīng)用于需要長期靜脈治療、多次進(jìn)行化療以及需要輸注刺激性藥物的患者，PICC導(dǎo)管尖端最佳位置的確定是保證PICC安全使用、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。關(guān)于PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置目前還存在一定爭議，但大多數(shù)的國內(nèi)外研究均顯示PICC導(dǎo)管的尖端理想位置應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3 段到上腔靜脈與右心房交界之間[1]。因此處血管血流量大，管腔粗直、輸入的液體能夠被快速稀釋，減少了高滲性、高濃度藥物對血管壁的刺激，有利于患者安全[2]。

近年來，隨著PICC技術(shù)的推廣，腔內(nèi)電定位技術(shù)也開始逐漸應(yīng)用于PICC尖端位置的確定。Brigham Smith等[3]采用在血管造影技術(shù)行PICC心電定位證實(shí)當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)P波振幅最高，同時(shí)也證實(shí)該位置也是PICC導(dǎo)管尖端最佳位置的下方。目前臨床上普遍采用X線定位的方法來確定PICC導(dǎo)管尖端的位置，但是該方法在實(shí)際操作過程中有著諸多不利因素，鑒于此，近幾年以來有些專家提議：可以根據(jù)腔內(nèi)心電圖的P波變化，來判斷PICC導(dǎo)管尖端的位置，同時(shí)在床旁超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行PICC穿刺置管，把導(dǎo)管的尖端置于上腔靜脈中下1/3 段到上腔靜脈與右心房交界之間這一最佳位置。2016年以來，我院開展了腔內(nèi)心電圖定位聯(lián)合床旁超聲進(jìn)行PICC置管這項(xiàng)技術(shù)，獲得了較為滿意的臨床效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2016年1月—2016年12月在我院普外科進(jìn)行PICC置管的需要多次化療、長期靜脈營養(yǎng)及危重患者260例。納入標(biāo)準(zhǔn):簽署PICC置管同意書并且無凝血功能障礙的成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 安裝心臟起搏器、心電圖P波異常、嚴(yán)重心律失常、凝血功能障礙等患者。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除12例，納入研究248例，其中男126 例，女122 例。年齡18～72歲，平均(39±2.67)歲。將患者隨機(jī)分組：觀察組124例，對照組124 例，兩組患者在性別、年齡、體重等方面進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) ，二者具有可比性。

1.2　方法

1.2.1觀察組患者取平臥位，連接心電導(dǎo)聯(lián)，預(yù)留Ⅱ?qū)?lián)的心電圖正常P波；床旁超聲探查患者上臂血管，并準(zhǔn)確測量出導(dǎo)管預(yù)置長度，上臂術(shù)野進(jìn)行消毒鋪無菌孔巾，經(jīng)貴要靜脈(或肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管,推進(jìn)PICC 導(dǎo)管至預(yù)置長度減去10cm處，將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲尾端聯(lián)接心電連接器，轉(zhuǎn)換體表心電圖為腔內(nèi)電圖，邊觀察心電監(jiān)護(hù)儀P波變化，邊緩慢推進(jìn)PICC導(dǎo)管,當(dāng)P波出現(xiàn)振幅增高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端已進(jìn)入了SVC段,當(dāng)導(dǎo)管尖端接近CAJ處時(shí)，P波振幅最高,繼續(xù)緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，P波振幅逐漸回落，表現(xiàn)為雙向或負(fù)向P波，提示導(dǎo)管進(jìn)入右心房，緩慢退管至P波最高振幅位置，繼續(xù)退管2 cm，床旁超聲排除頸外、頸內(nèi)、鎖骨下以及腋靜脈導(dǎo)管位置異常情況，對導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，并協(xié)助患者進(jìn)行X線攝片檢查。

1.2.2對照組床旁超聲探查患者的上臂血管，并準(zhǔn)確測量出導(dǎo)管預(yù)置長度，上臂術(shù)野進(jìn)行消毒鋪無菌孔巾，經(jīng)貴要靜脈(或肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管,推進(jìn)PICC 導(dǎo)管至預(yù)置長度，床旁超聲排除頸外、頸內(nèi)、鎖骨下以及腋靜脈導(dǎo)管位置異常情況，對導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，并協(xié)助患者進(jìn)行X線攝片檢查。

1.3　判斷方法

1.3.1X線讀片判斷方法以胸椎/后肋為標(biāo)記，確定PICC導(dǎo)管頭端平第6～7胸椎/后肋，以右心耳為標(biāo)記，在右心耳最突出的部位劃一條橫線，即上腔靜脈與右心房相連處)，以氣管隆突為標(biāo)記，向下數(shù)兩椎體或4cm，即為CAJ。

1.3.2心電圖判斷方法目前心電定位對P波振幅與PICC導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確位置的相關(guān)性尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們參考P波正常振幅的范圍，將Ⅱ?qū)?lián)P波振幅>0.25 mV者確定為陽性；P波振幅<0.25 mV及P波無變化者卻定為陰性。

1.3.3床旁超聲判斷方法導(dǎo)管置入后暫不轍出導(dǎo)絲，使用床旁超聲探頭探查同側(cè)頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無導(dǎo)管，并探查鎖骨下靜脈、腋靜脈有無導(dǎo)管反折。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

兩組患者PICC尖端位置比較(見表1)。

表1數(shù)據(jù)顯示：觀察組124例中導(dǎo)管尖端到位119例，導(dǎo)管尖端不到位5例，對照組124例中導(dǎo)管尖端到位102例，導(dǎo)管尖端不到位22例，通過兩組數(shù)據(jù)比較，χ2=12.011，P=0.001，二者具有可比性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討　論

隨著臨床治療工作中對PICC 置管的需求的增加，對于需要長期靜脈治療、多次進(jìn)行化療以及需要輸注刺激性藥物的患者來說，腔內(nèi)心電圖定位聯(lián)合床旁超聲PICC 置管不僅避免了反復(fù)靜脈穿刺帶來的諸多弊端及痛苦，而且還顯著降低了高濃度、高滲性的藥物對患者血管壁造成的損傷，這樣就很大程度上提高了患者靜脈治療的安全性及舒適度[2]。

床旁超聲在探查上臂靜脈的同時(shí)，對靜脈的直徑、深度、分叉位置、走行方向以及靜脈周圍組織等各種情況可以進(jìn)行綜合評估，從而有預(yù)見性的避開畸形靜脈、動(dòng)靜脈并行及靜脈竇等異常情況；還可以評估靜脈彈性，探查靜脈內(nèi)是否有血栓，確定穿刺靜脈的通暢程度。對穿刺目標(biāo)靜脈的選擇，因上臂的貴要靜脈與 SVC 之間距離最短、分支較少，我們以貴要靜脈作為首選進(jìn)行穿刺，然后再選擇肘正中靜脈和頭靜脈。在床旁超聲的實(shí)時(shí)探查及引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，實(shí)現(xiàn)了在可視性的界面下進(jìn)行穿刺，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的引導(dǎo)，減少了穿刺時(shí)間，很大程度上提高了PICC穿刺置管的成功率，降低了與之相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者攜帶導(dǎo)管的舒適度和方便性，最大程度地減輕了患者由于靜脈治療帶來的痛苦，也為臨床上提供了一種更為安全更為有效的靜脈輸液方式。

將床旁超聲與腔內(nèi)心電圖聯(lián)合使用可以帶來操作上的便利，先用床旁超聲來選擇血管，在置管過程中使用床旁超聲實(shí)時(shí)探查，可以有效排除PICC導(dǎo)管尖端異位情況的發(fā)生的可能性，同時(shí)腔內(nèi)心電圖的配合使用可以為確定PICC 導(dǎo)管是否順利置入到上腔靜脈的中下1/3段位置提供有力依據(jù)[4]。腔內(nèi)心電圖定位法是在PICC置管的同時(shí)，將電極經(jīng)過上腔靜脈途徑置入近心端來獲得心房P 波，再依據(jù)P 波的形態(tài)和振幅變化對PICC導(dǎo)管尖端的位置進(jìn)行確定[5]。心電起源于竇房結(jié)， P 波作為心房的除極波，心房綜合向量軸與電極之間的距離和相對位置決定了P波的形態(tài)和振幅，當(dāng)導(dǎo)絲置入到上腔靜脈近右心房處時(shí)，高振幅的直立P波即可被引出[6]。此技術(shù)已經(jīng)被歐洲等國家麻醉師和ICU醫(yī)師認(rèn)為具有安全性和有效性。我們利用腔內(nèi)心電圖確定PICC 導(dǎo)管尖端的位置，一般情況下采用Ⅱ?qū)?lián)進(jìn)行腔內(nèi)心電圖對P 波波形及振幅的動(dòng)態(tài)監(jiān)測判斷導(dǎo)管位置，將定位和置管兩個(gè)步驟合而為一，從而避免了傳統(tǒng)上先進(jìn)行X線攝片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置異常然后再對導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整的弊端，節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。該技術(shù)減少了傳統(tǒng)操作中導(dǎo)絲撤出后導(dǎo)管因缺乏支撐力而造成導(dǎo)管調(diào)整失敗，減少了導(dǎo)管作廢的比例，從而減少了患者地經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該技術(shù)操作相對簡單、方便，尤其適用于幼兒、孕產(chǎn)婦、免疫力功能降低的患者，對于昏迷、不能搬動(dòng)以及ICU需要監(jiān)護(hù)的患者，減少了到放射科進(jìn)行X線攝片的時(shí)間，簡化了診療程序，同時(shí)也避免X線對患者的損害。

因此，我們認(rèn)為腔內(nèi)心電圖定位聯(lián)合床旁超聲PICC置管這一技術(shù)的臨床應(yīng)用，可以提高PICC靜脈穿刺的成功率，可以提高PICC導(dǎo)管尖端最佳位置的成功率，為PICC患者靜脈治療的安全性及舒適度提供了有力保障，并且可以獲得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，該技術(shù)具有很大的臨床主流應(yīng)用的潛在趨勢。

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