朱坤，唐燕鋒，張正怡，龐奕，俞慶憲

(1上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院，上海200023；2上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心)

腸易激綜合征(IBS)是一種腸道運動障礙性疾病[1]，屬臨床常見疾病[2]，但其病因和發(fā)病機制仍不清楚。雖然IBS并非致命性疾病，但卻給患者帶來巨大的困擾[3]。多項研究均表明，社會心理因素是導致IBS發(fā)病和疾病加重的重要因素之一，患者的此病的錯誤認知、情緒波動會誘發(fā)或加重IBS患者消化道癥狀。認知行為干預療法(CBT)被認為是治療中重度或?qū)Τ跏妓幬镏委煙o響應且共病心理因素IBS患者的重要組成部分[4]。研究發(fā)現(xiàn)，CBT對IBS治療效果顯著，在藥物治療基礎(chǔ)上應用CBT，將有助于IBS患者取得更好的療效[5]?，F(xiàn)對CBT的研究進展綜述如下。

1 認知行為教育

認知行為教育是CBT治療的一個關(guān)鍵組成部分，包括教育患者對IBS的認識，消除對IBS的誤解，解釋腦-腸軸，以及生理應激反應和行為治療的理論基礎(chǔ)。這種教育提高了IBS患者對CBT的認可性，使其認識到壓力或生活方式等因素在癥狀中發(fā)揮作用的影響力?；颊咄ǔＵJ可并完全接受CBT，有助于患者了解為何傳統(tǒng)的藥物治療在癥狀改善方面無效，而實施CBT有效。

認知行為教育步驟包括：①向患者表明想法和態(tài)度是如何影響情緒和行為的；②與患者一起理性地檢討其特有的不良信念及其與癥狀的關(guān)聯(lián)：③分析患者的信念與正常人的差距，指出其不現(xiàn)實性、不合理性，分析由不良信念所產(chǎn)生的行為也是不合適的；④督促患者改變想法和態(tài)度，以理性代替非理性的觀念，在不斷的教育中建立健康的認知模式；⑤改變不良的行為。Drossman等[6]在一項隨機、對照、多中心、大樣本的臨床研究中，對431例中重度IBS成年女性患者分別進行認知行為教育和一般教育，療程為12周。結(jié)果顯示，認知行為教育比一般教育有更好的療效。Robinson等[7]進行的一項隨機對照研究顯示，CBT結(jié)合美貝維林治療IBS患者比單用美貝維林療效更顯著。美國北卡羅來納大學研究人員對400多例功能性胃腸病患者進行臨床試驗表明，與單純教育相比，經(jīng)認知行為教育治療后患者癥狀得到明顯改善，有效率明顯升高[8]。

2 情緒作用認識ABC理論

情緒ABC理論由美國心理學家埃利斯創(chuàng)建,他認為：“正是由于我們常有的一些不合理的信念才使我們產(chǎn)生情緒困擾。如果這些不合理的信念存在，久而久之，還會引起情緒障礙，甚至引起焦慮和(或)抑郁?！鼻榫wABC理論中，A表示誘發(fā)性事件，B表示個體針對此誘發(fā)性事件產(chǎn)生的一些信念(看法、解釋)，C表示自己產(chǎn)生的情緒和行為的結(jié)果。認知理論認為，認知過程決定著情緒和行為的產(chǎn)生，同時情緒和行為的改變也可以影響認知的改變[9]。

國外學者發(fā)現(xiàn)，54%～100%的IBS患者伴有焦慮、抑郁情緒。大量研究表明，生活節(jié)奏與精神過度緊張[10]可導致內(nèi)臟與胃腸動力的感知異常，精神心理因素與IBS顯著相關(guān)。由于長期的不適癥狀刺激以及疾病救治不愈等問題的存在，患者常合并明顯的心理應激障礙，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀。因此，在治療中應用情緒理論來治療IBS，能帶來事半功倍的療效。

3 分享心情日記

由IBS患者團體成員作自我介紹，消除彼此間陌生感；解釋團體中每個成員都有焦慮和(或)抑郁的情緒，希望彼此幫助；制定詳細的團體規(guī)則；鼓勵團體內(nèi)成員心情的分享，分享引起恐懼的事物或場所以及處理方法。

4 識別負性自動想法

進行負性自動想法、核心信念的識別及矯正，輔導患者發(fā)現(xiàn)、認清自己的問題所在，及時記錄并進行矯正，有進步時也要記錄。其步驟包括：①請患者及時記錄自己的情緒(如悲傷、憤怒、犯罪感)，并按其由弱至強的程度以0～100分加以評級。然后識別負性自動想法，即要求患者在出現(xiàn)不愉快情緒時及時記錄當時的想法，并按由淺入深的程度以0～100分加以評級。②詰難負性自動想法，其目的是教會患者如何去重新評價他們的想法，以系統(tǒng)的盤問詰難引起患者想法的改變。盤問的問題包括：根據(jù)是什么?有沒有可以替代的觀念?這種想法的優(yōu)點和缺點是什么?這種想法是否有邏輯錯誤？③行為檢驗。即鼓勵患者現(xiàn)實地評價不同行為方式的價值和優(yōu)點，并準備應付各種可能結(jié)果，采取新的行為方式。步驟包括：把負性自動想法視為“預測”；列出支持及不支持“預測”的證據(jù)；醫(yī)患雙方共同設計一種行為過程，以嚴格檢驗“預測”的真實性；記錄結(jié)果；得出結(jié)論。Lackner等[11]研究表明，CBT可顯著緩解患者的不良情緒，同時減輕患者的胃腸道不適癥狀，幫助患者痊愈，提高其生活質(zhì)量。

5 認知重建

認知重組技能對于解決癥狀相關(guān)的焦慮和過度警覺是必需的，可增強患者對扭曲的思維模式、壓力和消化癥狀之間聯(lián)系的意識。治療師提供了一些癥狀災難化的例子，并解釋了這些認知評估是怎么增加壓力和促進癥狀加重的(如聚會時害怕放屁的恐慌會增加焦慮，導致腸道過度反應，增加胃腸道癥狀的可能性)?；颊呤褂霉ぷ鞅韥砀櫯c癥狀相關(guān)的自動思維和壓力事件，然后治療專家標出災難化模式部分內(nèi)容及可能被高估的地方。隨后，使用認知重組技術(shù)幫助患者形成更準確、更平衡的對待壓力和癥狀的觀點?；颊咝枥^續(xù)用思維日志來練習這些技能，直到最終新的認知方式變得自然而然并融入日常生活中。

CBT的重點是引導患者以正確認知替代錯誤認知，進而實現(xiàn)對情緒和行為的調(diào)整。治療上強調(diào)排除器質(zhì)性疾病聯(lián)合“集體治療”的方式，也可通過其他途徑在隨訪中加強對患者認知行為的教育[12]。認知因素是IBS患者軀體和心理癥狀的橋梁，認知治療通過阻斷心理因素和癥狀之間的惡性循環(huán)，有助于難治性IBS患者的治療[13]，是值得推廣應用的替代治療手段。Blanchard等[14]運用群體認知療法治療125 例IBS患者，治療結(jié)束后患者胃腸癥狀、心理精神狀態(tài)明顯改善，并在隨后的3個月隨訪中這種作用持續(xù)存在。

6 場景暴露及應對練習

回避和“安全”行為在IBS患者中普遍存在，并促使癥狀惡化。例如，許多患者會回避不愿進入廁所的情況，因而采取限制飲食試圖控制癥狀，或旅行時依賴不必要的藥物。這些行為可通過使用場景暴露及應對練習解決，暴露內(nèi)容涉及到患者平時直接接觸使其癥狀恐慌的情景(如長途旅行、餐館就餐)。這種治療方法通常是以漸變的方式完成，且常參考暴露層級體系。一些干預措施也包含了內(nèi)感受性暴露練習來減少胃腸感覺恐懼，內(nèi)感受性暴露包括了可能引發(fā)胃腸道癥狀的行為(如收腹、吃害怕的食物)。隨著患者實踐這些暴露練習，回避行為會減少，有害或危險的癥狀評估會減少，從而提高自我效能感。行為學實驗也可以用于解決安全行為。例如，患者可以收集關(guān)于他們針對延遲排便欲望時間的數(shù)據(jù)，使用這些數(shù)據(jù)來挑戰(zhàn)對“緊迫性”癥狀的誤解，增加其在遠離家時的控制感。

7 問題解決的策略

問題解決的策略包括鼓勵患者更靈活地應對和使用情緒為重點的應對策略。IBS患者往往更依賴于以問題為中心的應對方式，而不管壓力源的可控性如何。一些CBT方法包括應對技能訓練，幫助患者識別不可控的壓力源，并練習實施以情緒為中心的應對策略。

7.1 松弛訓練 在認知行為干預團體治療中，患者可通過肌肉松弛訓練，降低自主神經(jīng)張力，糾正因緊張引起的腸道功能紊亂，從而改善癥狀。松弛療法的效果優(yōu)于單獨使用安慰劑，且患者的隨訪次數(shù)明顯減少。該療法主要用于有明顯焦慮但無心理疾病且經(jīng)一般治療無效的患者。Ruigomez等[12]對IBS患者進行松弛訓練，發(fā)現(xiàn)治療3個月后腹脹、腹瀉、噯氣、便秘均顯著好轉(zhuǎn)，認為該方法是治療IBS的有效手段。

7.2 膈肌呼吸 膈肌呼吸也是緩解焦慮情緒的一種方法。需要足夠的教育來解釋這項技術(shù)的基本原理(如膈肌呼吸參與副交感神經(jīng)系統(tǒng)，可降低疼痛閾值并使腸道運動恢復正常)，否則患者可能會輕視呼吸練習，認為其過于簡單。指導患者進行呼吸訓練,以舒緩的音樂作為背景,每天分3個時段進行呼吸訓練,每次訓練時間保持在10 min 左右。在訓練過程中要指導患者著重增強對自身胃腸功能的控制感,以此來使患者獲得放松的效果[15]。

7.3 催眠療法 催眠療法能使患者進入放松狀態(tài)，糾正IBS患者腸道感覺過敏，通過中樞機制改變結(jié)腸功能狀態(tài)。Gonsalkorale等[16]對250例未經(jīng)選擇的IBS患者進行催眠治療，發(fā)現(xiàn)該治療能明顯緩解患者的消化道、焦慮、抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，且治療后的消化道外癥狀也顯著改善，因而認為催眠療法具有比藥物治療更好的效價比和更持久穩(wěn)定的療效。Palsson等[17]對重度IBS患者進行催眠療法，其中18例在治療前后進行直腸痛閾和平滑肌張力測定；結(jié)果所有IBS患者癥狀都明顯改善，但直腸痛閾、平滑肌張力及植物神經(jīng)功能無明顯改變。這提示催眠療法可能通過減少心理應激和軀體化障礙來改善癥狀，但癥狀改善與檢測的生理指標無關(guān)。過去的研究認為，催眠療法對改善IBS患者癥狀近期療效較好；但近期的一項研究顯示，71%的IBS患者對催眠療法表現(xiàn)出有效；追蹤調(diào)查6年以上，其中81%的患者療效持續(xù)，僅17%的患者癥狀較治療前加重，表明催眠療法的長期療效值得肯定。

7.4 生物反饋療法 生物反饋療法的原理是通過專門的設備 (如計算機)采集患者某些生理活動的信息，加以處理和放大后，及時準確地用患者所熟悉的視覺或聽覺信號加以顯示，使患者了解自己的生理異常，并學習控制內(nèi)臟器官活動，以減輕或消除異常的生理變化。該療法在大便失禁和便秘的患者中應用廣泛。對于IBS患者，生物反饋治療可以減輕癥狀。有報道稱，經(jīng)此療法治療的IBS患者癥狀緩解率為50%～70%。

8 預防復發(fā)策略

IBS是一種心身疾病，往往伴有焦慮和(或)抑郁情緒。CBT目的在于通過邏輯性的討論和實踐經(jīng)驗，找出錯誤的認知和行為，并予以糾正，當負面的情緒和不當?shù)男袨楸患m正后，由之產(chǎn)生的癥狀也將得到緩解[18]。CBT可減少對疾病的恐懼心理，減輕患者焦慮和(或)抑郁的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解胃腸道癥狀，減少患者就診的次數(shù)，減輕社會和經(jīng)濟壓力。通過認知行為干預，減少患者的焦慮及情緒，減輕患者的消化道不良癥狀，鞏固IBS患者的治療療效，減少疾病復發(fā)。

綜上所述，CBT是一種有效的治療IBS的方法，使用行為干預來治療IBS也越來越被廣泛接受。事實上，美國胃腸病協(xié)會建議對中重度患者或不響應標準醫(yī)療護理的患者以及心理因素加劇癥狀的患者采用心理干預療法[19]。然而，盡管CBT已被證實確有療效，但大部分患者并不會選擇去看心理醫(yī)生以獲取CBT[20]。開展此治療方法的一個主要障礙，是缺乏在此干預療法中接受過完整訓練的行為治療師。要把CBT建設成針對IBS患者的一項標準治療，需要為臨床醫(yī)生提供培訓機會，以便了解如何在此群體中開展相關(guān)治療，從而增加其可用性。