周濤，孫航，吳傳新

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010)

意外膽囊癌是指因膽囊良性疾病(如膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等)行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中診斷或術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛運用，術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌者呈上升趨勢。文獻(xiàn)報道，在膽囊切除術(shù)(包括開腹及腹腔鏡)中，意外膽囊癌的發(fā)生率為0.2%～2.1%[1]。盡管膽囊癌預(yù)后較差，但絕大多數(shù)意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌處于早期階段，徹底的根治性手術(shù)能明顯改善預(yù)后。早期診斷及手術(shù)切除是治療膽囊癌最有效的手段，如何規(guī)范意外膽囊癌的手術(shù)方法至關(guān)重要，直接影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。本文就意外膽囊癌的手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 意外膽囊癌不同臨床分期的手術(shù)治療

1.1 Tis和T1a期腫瘤的手術(shù)方式 Tis和T1a期腫瘤僅局限于膽囊黏膜層，大多數(shù)此期腫瘤都是在膽囊切除術(shù)后通過病理檢查來診斷的。針對Tis、T1a期腫瘤手術(shù)方式的選擇已基本達(dá)成共識，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為簡單的膽囊切除術(shù)已經(jīng)足夠[2～5]。Tis和T1a期腫瘤行膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余的概率接近0，可以忽略不計。對膽囊無破潰、無膽汁溢出、膽囊管切緣陰性者無需行二次手術(shù)治療，單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%[3]。

1.2 T1b期腫瘤的手術(shù)方式 T1b期腫瘤病變局限在肌層，目前對于此期腫瘤的治療尚無統(tǒng)一意見。部分學(xué)者認(rèn)為，對于T1b期腫瘤，單純的膽囊切除已經(jīng)足夠，患者有較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。Xu等[5]對16例術(shù)中及術(shù)后病理診斷為T1期意外膽囊癌患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，單純膽囊切除術(shù)后均無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率達(dá)100%。Hu等[6]對11例T1b期意外膽囊癌患者分別采取根治切除術(shù)與單純膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示，前者并沒有顯著改善預(yù)后。然而更多研究認(rèn)為，對于T1b期腫瘤，行根治性膽囊切除術(shù)較單純膽囊切除術(shù)有更高的生存率，建議擴(kuò)大切除范圍[2，4，7～9]，即膽囊切除合并肝楔形切除(距膽囊床2～3 cm)或肝Ⅳb+Ⅴ段切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。Yamaguchi等[7]報道，T1b期患者行膽囊癌根治術(shù)的5年生存率明顯高于單純行膽囊切除術(shù)者。Barreto等[8]對127例行再次膽囊癌根治術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明25%的T1b期患者術(shù)后病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的不良影響因素，由此認(rèn)為T1b期膽囊癌僅行單純的膽囊切除術(shù)是不夠的。Yi等[9]報道，對T1b期意外膽囊癌再次行根治性切除較單純膽囊切除患者的中位生存期由24個月提高至62個月。因此，對T1b期意外膽囊癌治療方案的選擇需要更多前瞻性研究來進(jìn)一步確定，考慮到此期腫瘤易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝床微轉(zhuǎn)移，建議首選根治性膽囊切除術(shù)。

1.3 T2期腫瘤的手術(shù)方式 T2期腫瘤侵及膽囊肌層周圍結(jié)締組織未透過漿膜，患者行膽囊癌根治術(shù)已達(dá)成共識[2，7，10～12]。T2期腫瘤行單純膽囊切除術(shù)后腫瘤殘留的發(fā)生率為40%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為19%～62%[13]。Fuks等[12]對84例T2期意外膽囊癌患者進(jìn)行觀察，62例行再次膽囊癌根治術(shù)者的1、3、5年生存率分別為98%、80%、62%；22例僅行膽囊切除術(shù)者的1、3、5年生存率分別為62%、9%、0，根治性手術(shù)明顯提高了患者的生存率。Goetze等[11]認(rèn)為，此期患者僅行膽囊床楔形切除不能有效達(dá)到R0切除，行肝S4b+S5切除可達(dá)到更高的切緣陰性率，淋巴結(jié)清掃應(yīng)至少到肝十二指腸淋巴結(jié)。有學(xué)者提出，對T2期腫瘤的手術(shù)方式應(yīng)取決于腫瘤的位置(腹腔側(cè)/肝臟側(cè))。Shindoh等[14]報道，T2期腫瘤的位置與轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)，腫瘤位于肝臟側(cè)相比于腹腔側(cè)更容易侵犯血管、周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)，肝臟側(cè)相比于腹腔側(cè)預(yù)后更差。Lee等[15]報道，在肝臟側(cè)T2期患者中，接受根治性膽囊切除術(shù)的患者(包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃和肝楔形切除或解剖性肝Ⅳb+Ⅴ段切除)5年生存率為80.3%，明顯高于未行肝切除的患者的30.0%，在腹腔側(cè)T2期患者中接受根治性膽囊切除術(shù)的患者(包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃和肝楔形切除或解剖性肝Ⅳb+Ⅴ段切除)相比于未行肝切除的患者(僅行膽囊全層切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃)5年總體生存率分別為70.5%和54.8%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此認(rèn)為，對位于腹腔側(cè)的T2期腫瘤可僅行全層膽囊切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對位于肝臟側(cè)的T2期腫瘤應(yīng)行膽囊切除合并肝切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

1.4 T3和T4期腫瘤的手術(shù)方式 T3期腫瘤穿透漿膜直接侵犯肝臟和(或)一個其他鄰近器官或組織，手術(shù)方式的選擇主要取決于腫瘤的浸潤范圍。Yi等[9]報道，T3期意外膽囊癌患者行單純膽囊切除后，中位生存時間僅(5.0±0.9)個月，而再次行根治手術(shù)的中位生存時間可提高到(22.0±5.48)個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。對于T3期腫瘤，膽囊癌根治性手術(shù)能為患者帶來生存獲益，目前大部分學(xué)者認(rèn)為此期腫瘤行肝楔形切除(距膽囊床2～3 cm)是不夠的，切除肝Ⅳb+Ⅴ段是至少必需的。如果腫瘤侵犯了膽囊三角，在評估肝臟儲備功能和殘肝代償情況的前提下可行右半肝切除或肝右三葉切除術(shù)，對于腫瘤侵犯周圍臟器者可在術(shù)中根據(jù)實際情況行聯(lián)合受累器官切除的擴(kuò)大切除術(shù)。有學(xué)者為了達(dá)到R0切除，傾向于采用聯(lián)合肝胰十二指腸切除更大切除范圍的手術(shù)方式，但該術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，手術(shù)指征需慎重把握，注意嚴(yán)格選擇病例。Goetze等[11]報道，T3期意外膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)46.5%，淋巴結(jié)浸潤陽性是影響患者預(yù)后的不良因素，對于T3期意外膽囊癌建議行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)(肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、胰腺后上、肝總動脈旁淋巴結(jié))骨骼化清掃術(shù)。意外膽囊癌術(shù)后病理檢查結(jié)果未提示膽囊管受侵犯時，不建議常規(guī)行肝外膽管切除，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，且無充分證據(jù)支持行肝外膽管切除相比于未行肝外膽管切除5年生存率明顯提高[12]。對于T4期意外膽囊癌，多數(shù)于術(shù)前可獲得診斷，T4期意外膽囊癌較少見。該期患者極少有根治性切除的可能，激進(jìn)的擴(kuò)大手術(shù)治療能否提高患者生存率尚存在爭議，對于此期患者可考慮行姑息性切除和采取多學(xué)科聯(lián)合治療等方法來提高其生活質(zhì)量。

2 意外膽囊癌再次手術(shù)治療

2.1 意外膽囊癌再次手術(shù)的時機(jī)選擇 正如膽囊癌早期診斷能為患者帶來更好的預(yù)后，再次手術(shù)時機(jī)的選擇也會對患者的預(yù)后帶來影響。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌再次手術(shù)時機(jī)選擇尚無統(tǒng)一意見。如果再次手術(shù)時間過早，手術(shù)區(qū)域的炎癥會干擾影像學(xué)檢查結(jié)果，從而影響準(zhǔn)確評估腫瘤分期，嚴(yán)重的腹腔粘連也會增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥；如果再次手術(shù)時間過遲，以膽囊癌侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早的生物學(xué)特性會極大增加腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盡早施行再次手術(shù)治療能得到更好的預(yù)后。Ethun等[16]將207例意外膽囊癌患者分為A組(時間間隔<4周)、B組(時間間隔4～8周)、C組(時間間隔>8周)，結(jié)果A組生存期為40.4個月，高于B組的17.4個月和C組的22.4個月(P=0.03)，認(rèn)為行再次根治術(shù)的最佳時機(jī)是間隔4～8周。Yi等[9]建議，對于T1b期以上的意外膽囊癌患者，腫瘤的轉(zhuǎn)移可在第1次手術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生，若無嚴(yán)重炎癥反應(yīng)在首次手術(shù)后10 d內(nèi)行二次手術(shù)?？紤]到膽囊癌轉(zhuǎn)移早、發(fā)展快，建議在完成必要的評估和準(zhǔn)備后盡早施行再次手術(shù)治療。

2.2 意外膽囊癌再次手術(shù)方式的選擇

2.2.1 開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù) 傳統(tǒng)研究認(rèn)為腹腔鏡是膽囊惡性腫瘤手術(shù)的禁忌，目前研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)不會使意外膽囊癌的預(yù)后惡化，不管腫瘤是在膽囊切除術(shù)期間還是在膽囊切除術(shù)后被發(fā)現(xiàn)的。另一項研究指出，對于T1、T2期膽囊癌，腹腔鏡下施行全層膽囊切除和膽囊床楔形切除是安全可靠的，可以完全切除腫瘤并取得良好的短期和長期效果[17]。Castro等[18]對18例膽囊癌患者行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)(T1b期7例，T2期10例，T3期1例)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為11.1%、0，隨訪59個月后5年生存率達(dá)80.7%，說明術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)是可行有效的。由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，其逐漸成為早期膽囊癌適合的手術(shù)方式。

2.2.2 腹腔鏡穿刺部位切除 再次手術(shù)時是否需要對腹腔鏡穿刺部位行常規(guī)切除一直存在爭議。Berger-Richardson等[19]對27篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)雖然近年來腹腔鏡術(shù)后發(fā)生穿刺部位種植率有所下降，但仍高達(dá)10.3%。造成腫瘤穿刺部位轉(zhuǎn)移的原因主要可能與膽囊穿孔、膽汁溢出，被腫瘤細(xì)胞污染的器械接觸Trocar部位，術(shù)畢膽囊從Trocar處取出受到擠壓以及氣腹過程中的理化因子刺激等有關(guān)。Rathanaswamy等[20]認(rèn)為，意外膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生穿刺部位種植率較高，建議根治性切除時合并行穿刺孔部位的切除。然而更多的學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)行穿刺孔部位切除并不能提高患者的整體生存率。Ethun等[21]對193例意外膽囊癌患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)穿刺部位切除患者與穿刺部位未切除患者的3年生存率分別為65%和43%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此不建議常規(guī)行穿刺部位切除。有學(xué)者建議，術(shù)中使用標(biāo)本袋能在一定程度上減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對可疑膽囊癌患者應(yīng)注意保護(hù)切口，精細(xì)操作完整切下膽囊，避免膽囊穿孔、膽汁外溢。

膽囊癌早期診斷困難，在膽囊切除術(shù)中及術(shù)后意外膽囊癌的發(fā)生難以避免。術(shù)前應(yīng)重視膽囊癌的高危因素，對可疑的患者行術(shù)中冰凍病理活檢，降低由手術(shù)操作而導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移、殘留的風(fēng)險，并嚴(yán)格根據(jù)TNM分期及患者個體情況選擇最佳的治療方案，從整體上改善患者預(yù)后。