劉文，夏先學(xué)，王東生

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川南充637000)

臨床上心臟搭橋術(shù)及換瓣術(shù)常采用胸部正中切口，但術(shù)后常出現(xiàn)切口愈合不良的情況，若得不到及時(shí)處理可并發(fā)胸骨骨髓炎，甚至誘發(fā)深部膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前，臨床多采用常規(guī)換藥、負(fù)壓吸引治療及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療等手段，但存在治療時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)等不足，尚缺乏有效的治療方法[2]。富血小板血漿(PRP)是通過一定比例混合激活劑及濃縮血小板液進(jìn)而形成的凝膠物質(zhì)，血小板在激活劑的作用下釋放出多類生長(zhǎng)因子，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該法最早用于口腔創(chuàng)面的治療，但關(guān)于胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的研究較少[3]。本研究觀察了胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎患者采用PRP治療的臨床效果，并觀察其血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平變化，深入探討PRP治療創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年6月～2017年1月實(shí)施胸部正中切口患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡18～75歲；②實(shí)施胸部正中切口術(shù)，拆線后出現(xiàn)切口裂開、未愈合，出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱等不適癥狀，外周血白細(xì)胞檢查可正常，但血沉、CRP水平增高，經(jīng)活檢或影像學(xué)檢查確診為骨髓炎；③換藥治療2周以上或清創(chuàng)手術(shù)，效果不佳；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能疾病者；②有肝腎功能疾病者；③有惡性腫瘤者；④有嚴(yán)重糖尿病、免疫系統(tǒng)及腦血管疾病者。共選取術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎患者65例，根據(jù)治療中是否使用RPR分為觀察組33例和對(duì)照組32例。 觀察組男21例、女12例，年齡(59.3±7.8)歲，清創(chuàng)后創(chuàng)面面積(39.6±9.5)cm2，竇道位于胸骨前14例、胸骨后19例，竇道深(5.1±1.9)cm。對(duì)照組男19例、女13例，年齡(60.8±8.0)歲，清創(chuàng)后創(chuàng)面面積(40.2±10.5)cm2，竇道位于胸骨前12例、胸骨后20例，竇道深(5.0±2.1)cm。兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積、竇道位置及深度具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均采取持續(xù)負(fù)壓傷口療法、基礎(chǔ)治療。取創(chuàng)面分泌物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)抗生素抗感染治療；全身麻醉后進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并注意保護(hù)重要組織；清創(chuàng)后含慶大霉素的生理鹽水、過氧化氫及碘伏溶液清洗創(chuàng)面，沖洗槍灌洗竇道；根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小修整負(fù)壓泡沫敷料，并覆蓋創(chuàng)面；固定透明敷料后接負(fù)壓機(jī)，負(fù)壓值穩(wěn)定于-125 ～-120 mmHg；治療模式：吸引6 min，間歇3 min，治療24 h，更換負(fù)壓吸管及敷料1次/3 d[5]。觀察組同時(shí)采用RPR治療[6]?；颊咔鍎?chuàng)前1 h取靜脈血50 mL，以3 500 r/min離心15 min；去除下層細(xì)胞層，再以3 500 r/min離心15 min；底層物質(zhì)即為PRP，均分為5份，冷凍保存4份。清創(chuàng)結(jié)束后，將鈣凝血酶激活劑(青島藍(lán)江生物公司)與PRP同時(shí)注入竇道，直至溢出并均勻覆蓋創(chuàng)面；靜置3 min后形成PRP凝膠，加蓋負(fù)壓泡沫材料，具體方法同對(duì)照組。術(shù)后均繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素治療，觀察組更換敷料前需先應(yīng)用冷藏的PRP凝膠。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療2周時(shí)，取空腹靜脈血，離心分離血清，ELISA法檢測(cè)血清CRP、TNF-α、EPO；創(chuàng)面行壓瘡愈合計(jì)量表(PUSH)評(píng)分[7]，主要從創(chuàng)面組織類型、創(chuàng)面滲液量、創(chuàng)面面積3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～17分；隨訪3個(gè)月評(píng)價(jià)治療結(jié)局，記錄患者竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及二次手術(shù)、竇道復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、TNF-α、EPO水平比較 兩組治療前血清CRP、TNF-α、EPO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高，且觀察組較對(duì)照組血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高(P均﹤0.05)。見表1。

表1 兩組血清CRP、TNF-α、EPO水平比較

注：與同組治療前比較，*P均﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P均﹤0.05。

2.2 兩組PUSH評(píng)分比較 兩組治療前PUSH評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后PUSH評(píng)分均降低(P均<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PUSH評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.3 兩組治療結(jié)局比較 觀察組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。觀察組二次手術(shù)3例(9.09%)、竇道復(fù)發(fā)0例，對(duì)照組二次手術(shù)9例(28.13%)、竇道復(fù)發(fā)2例(6.25%)，觀察組二次手術(shù)比例低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P﹤0.05。

3 討論

冠心病患者常采用心臟搭橋及瓣膜置換術(shù)治療，胸部正中切口是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路。但常因開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，或患者伴有高血壓、高血糖等疾病，導(dǎo)致切口不完全愈合或愈合不良，進(jìn)而誘發(fā)感染；分泌物常通過胸部鋼絲而浸潤周圍組織并造成胸骨后膿腫和骨髓炎，甚至形成慢性感染性竇道，影響預(yù)后并降低患者的生活質(zhì)量[8]。臨床主要通過清創(chuàng)和負(fù)壓傷口療法治療本病，但由于無法保證引流效果及抗生素的長(zhǎng)期使用，常導(dǎo)致竇道遷延難愈、感染加重，甚至并發(fā)縱隔膿腫等病癥；此外，各類組織瓣、肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)口，往往需要較長(zhǎng)的修復(fù)時(shí)間，且創(chuàng)傷大，易遺留瘢痕畸形。因此，臨床迫切需要尋找一種有效治療胸部正中切口術(shù)創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的方法[9，10]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，PRP對(duì)糖尿病足創(chuàng)面、骨不連、關(guān)節(jié)軟骨損傷、褥瘡、下肢靜脈潰瘍、放療后皮膚壞死等難以愈合的組織損傷具有較好的效果[11]。PRP經(jīng)血小板激活后釋放出多種生長(zhǎng)因子，這些因子協(xié)同作用促進(jìn)了局部修復(fù)細(xì)胞的增殖分化及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，從而增強(qiáng)了組織再生和修復(fù)能力[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前PUSH評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組PUSH評(píng)分低于對(duì)照組；觀察組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，且二次手術(shù)比例低于對(duì)照組，但兩組竇道復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PRP用于治療胸部正中切口術(shù)創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎，能顯著促進(jìn)竇道封閉、創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間。

EPO是一種可加快細(xì)胞成熟、分化及增殖的細(xì)胞因子，可為創(chuàng)面恢復(fù)提供大量氧氣和營養(yǎng)成分，促進(jìn)新生血管及組織肉芽組織形成，對(duì)慢性創(chuàng)面愈合具有良好效果[13]。CRP、TNF-α均為重要的炎癥因子，可有效反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前血清、NF-κB、EPO水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組血清CRP、TNF-α低于對(duì)照組而EPO水平高于對(duì)照組。提示PRP能降低炎性因子水平、提高EPO水平，進(jìn)而促進(jìn)竇道封閉、創(chuàng)面愈合，從而提高胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎的療效。另外，PRP含有高濃度的白細(xì)胞和纖維蛋白原，在血小板在激活后會(huì)釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子可刺激細(xì)胞增殖、合成代謝，促進(jìn)骨與軟組織修復(fù)，故創(chuàng)面愈合效果更好。因此，我們認(rèn)為胸部正中切口術(shù)后創(chuàng)面難愈并發(fā)胸骨骨髓炎患者采用PRP治療能顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕炎癥反應(yīng)、提高血清EPO水平，從而提高療效。