趙碧璇，張英霞

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特010050；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率因檢查方法不同而不同。流行病學(xué)研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的觸診檢出率為1%～5%，超聲檢出率接近尸檢的檢出率，約為68%[1]，因此超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法。但是甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，良惡性結(jié)節(jié)在超聲表現(xiàn)上存在交叉，因此無法完全判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。此外良惡性結(jié)節(jié)在臨床上采用的處理方式不同，對患者的預(yù)后也有顯著差異，因此及早明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有重要意義。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAB)是目前甲狀腺術(shù)前診斷的主要方法[2]。US-FNAB可以實時觀察針尖和針道，能夠更容易地控制取材的路徑和部位，從而提高取材的成功率[3]。因此US-FNAB已成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。現(xiàn)將US-FNAB的適應(yīng)證、診斷效能、漏誤診原因、臨床處理以及并發(fā)癥綜述如下。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的適應(yīng)證

對于FNAB穿刺適應(yīng)證，美國甲狀腺協(xié)會(ATA)、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會、意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會、歐洲甲狀腺學(xué)會及我國公布的診治指南中均制定了不同的標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床應(yīng)用最廣泛的是ATA指南[5]。ATA指南提出的適應(yīng)證包括：結(jié)節(jié)直徑≥10 mm的實性低回聲結(jié)節(jié)或混合性結(jié)節(jié)的實性部分，伴1個或多個以下特征：形態(tài)不規(guī)則，微鈣化，邊界欠清，縱橫比>1，環(huán)形鈣化伴有小的軟組織成分突出，血流阻力>0.7；如果結(jié)節(jié)直徑為5～10 mm，并且超聲上高度懷疑為惡性時，也可行US-FNAB[6]；最大直徑<10 mm的結(jié)節(jié)，常規(guī)不推薦行US-FNAB。但如果存在下述情況可考慮行US-FNAB[7]：周圍有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，童年期有頸部放射線照射史、輻射污染接觸史，有甲狀腺癌或者甲狀腺癌多發(fā)性內(nèi)分泌瘤?、蛐途C合征的病史或家族史，18F-FDG PET顯像陽性，伴有血清降鈣素水平異常升高。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的診斷效能

Sharma等[8]回顧性分析了724例甲狀腺結(jié)節(jié)(良性635例，惡性68例，可疑21例)的US-FNAB結(jié)果及相應(yīng)手術(shù)病理學(xué)報告，診斷符合率為97.1%，敏感性和特異性分別為89.5%和98.0%。Li等[9]報道，US-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為86.0%，特異度為81.9%。表明US-FNAB在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有較高的敏感性及準(zhǔn)確性。

劉太霞等[10]評估了US-FNAB對143個不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能，發(fā)現(xiàn)其診斷效能不因甲狀腺結(jié)節(jié)的大小而改變。Li等[9]研究認(rèn)為，US-FNAB對直徑≤10 mm與>10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能相似。因此，無論結(jié)節(jié)大小，均應(yīng)行US-FNAB明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，從而進(jìn)行有效的臨床干預(yù)。

對于直徑<5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，ATA指南認(rèn)為超聲提示惡性時可不行US-FNAB，但大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者對于是否行US-FNAB意見尚不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為只需臨床隨訪觀察即可[11]，也有學(xué)者認(rèn)為無論結(jié)節(jié)大小，凡具有可疑惡性征象者均應(yīng)行US-FNAB[12]。Kim等[13]根據(jù)最大直徑將甲狀腺結(jié)節(jié)分為≤5 mm、5～10 mm、>10 mm三組，分別行FNAB，結(jié)果顯示其對≤5 mm結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為85.7%、100%、96.1%，雖然略低于其他兩組，但差異并不明顯，仍有很高的診斷價值。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB漏誤診原因及預(yù)防措施

文獻(xiàn)報道，甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB的假陽性率為3%～5%，假陰性率為2%～19%[14]。造成假陽性和假陰性的原因包括以下幾個方面[15]：針細(xì)，提供細(xì)胞標(biāo)本不足；細(xì)胞學(xué)本身的局限性；操作醫(yī)生的經(jīng)驗；涂片技術(shù)；細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)生的經(jīng)驗等。此外，US-FNAB診斷的準(zhǔn)確率與結(jié)節(jié)直徑以及結(jié)節(jié)內(nèi)部性質(zhì)有關(guān)。王政民[16]回顧性分析了27例假陰性患者，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶、合并甲狀腺彌漫性病變以及合并鈣化的患者US-FNAB易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

據(jù)報道，經(jīng)過US-FNAB后，34%的甲狀腺結(jié)節(jié)屬于不確定結(jié)節(jié)。此外，經(jīng)過手術(shù)標(biāo)本證實有2%～14%的甲狀腺結(jié)節(jié)最終被證明是惡性的[17]。所以US-FNAB不確定的結(jié)節(jié)不應(yīng)該被認(rèn)為是良性的，為了避免惡性結(jié)節(jié)的漏診和不必要的手術(shù)，不少學(xué)者推薦重復(fù)行US-FNAB。2007年美國國家癌癥研究所在甲狀腺細(xì)針穿刺專題研討會上提出，對于首次穿刺病理結(jié)果為“非診斷性結(jié)節(jié)”和“不能明確意義的非典型病變或濾泡性病變”，需最少間隔3個月再重復(fù)US-FNAB，以防止反應(yīng)性或修復(fù)性引起的假陽性結(jié)果；如果在隨訪過程中結(jié)節(jié)直徑增長了20%或2個徑線增長>2 cm，或出現(xiàn)了明顯的超聲惡性征象，必須再次行US-FNAB；對于穿刺結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，建議至少半年復(fù)查1次[18]。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的并發(fā)癥

US-FNAB穿刺后引起的輕微血腫和局部疼痛是最常見的并發(fā)癥，而嚴(yán)重的并發(fā)癥如腫瘤播散、出血引起的急性呼吸窘迫綜合征、甲狀腺毒癥等很少見。胡瑛等[19]對2 091例患者行US-FNAB，其中術(shù)后暈針6例，局部形成血腫13例，誤刺食管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.96%。Ito等[20]回顧性分析了接受US-FNAB的4 912例經(jīng)病理確診為甲狀腺乳頭狀癌的患者，其中7例發(fā)生針道植入，占0.14%。US-FNAB穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率很低，其原因與穿刺針更細(xì)、甲狀腺癌細(xì)胞分化良好、惡性程度較低、T4抑制等因素有關(guān)[21]。到目前為止，文獻(xiàn)報道中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是Hor等[22]報道的1例US-FNAB穿刺后雙側(cè)甲狀腺血腫形成導(dǎo)致急性上呼吸道阻塞。

5 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的聯(lián)合檢查方法

US-FNAB是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性可靠高效的診斷方法，但仍存在25%～30%的細(xì)胞學(xué)檢查不能確定的結(jié)節(jié)[23]，需要進(jìn)一步檢查以提高診斷準(zhǔn)確率。近年來，大量甲狀腺癌相關(guān)的分子標(biāo)志物已被發(fā)現(xiàn)，它們可作為診斷工具，進(jìn)一步提高甲狀腺疾病診斷的準(zhǔn)確性。Rossi等[24]對US-FNAB病理結(jié)果不確定的結(jié)節(jié)行BRAFV600E檢測，結(jié)果顯示BRAF突變檢測可以早期發(fā)現(xiàn)疾病，鑒別不確定結(jié)節(jié)?；赨S-FNAB細(xì)胞學(xué)樣本，Zhang等[25]對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了microRNAs檢測，結(jié)果顯示microRNAs檢測有助于進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性。對于不能由US-FNAB明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)，檢測特異的分子標(biāo)志物可提高診斷的靈敏度及特異度，從而選擇合適的治療方案，指導(dǎo)臨床合理地管理甲狀腺結(jié)節(jié)。

超聲彈性成像(UE)和超聲造影(CEUS)作為常規(guī)超聲檢測的新拓展，是一種新的成像模式。Yildirim等[26]對患者同一結(jié)節(jié)偏軟及偏硬的部位分別取材，發(fā)現(xiàn)偏硬的部位診斷率顯著高于偏軟的部位。在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，結(jié)合其增強模式，尤其是對部分囊實性甲狀腺結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺活檢在超聲造影的指導(dǎo)下其準(zhǔn)確性明顯提高，同時也減少了穿刺次數(shù)，減輕了患者的痛苦。UE、CEUS和US-FNAB在臨床上單獨應(yīng)用各有其局限性，三者結(jié)合相互補充，有利于提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，US-FNAB對評估甲狀腺結(jié)節(jié)是簡單、可靠、價格低廉的治療診斷方法，具有高度的敏感性和特異性，并且其安全性高。未來FNAB面臨的挑戰(zhàn)是如何提高對不確定性結(jié)節(jié)的診斷，聯(lián)合UE和CEUS、分子標(biāo)記物檢查及細(xì)胞分子診斷技術(shù)等可能是其發(fā)展的方向。