高健，徐昌，高沖，續(xù)斌，艾爾西丁·阿不來提

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，烏魯木齊830002；2連云港市第二人民醫(yī)院)

鎖骨骨折是一種常見的骨折，占全身骨折的2.6%～5%[1,2]。鎖骨中段由于淺表位置，較少軟組織保護(hù)，鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的82%[2]。對(duì)于鎖骨中段骨折，傳統(tǒng)采用保守治療，但越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明手術(shù)治療可有效提高患肩功能，減少術(shù)后骨不連的發(fā)生[3,4]。部分鎖骨中段骨折患者初次采用保守治療或其他原因未早期行手術(shù)治療，由于對(duì)美觀及肩關(guān)節(jié)功能要求提高，將再次選擇手術(shù)治療。對(duì)于鎖骨中段骨折延期手術(shù)與早期手術(shù)在療效及并發(fā)癥方面的差異目前尚未明確。為此，本研究觀察了早期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨中段骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2014年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科住院治療的鎖骨中段骨折患者81例。排除鎖骨遠(yuǎn)端及近端骨折患者，合并影響骨折愈合的代謝疾病等其他疾病患者，不能有效進(jìn)行功能評(píng)測及術(shù)后隨訪者，開放性骨折患者。81例患者中，男47例、女34例；年齡18～62(34.7±11.3)歲；骨折類型為簡單骨折22例，粉碎性骨折59例；受傷機(jī)制為騎車摔傷48例，車禍傷15例，運(yùn)動(dòng)損傷18例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～28 d。依據(jù)受傷至手術(shù)時(shí)間分為早期手術(shù)組(≤7 d)61例，男35例、女26例，年齡(33.7±10.4)歲，簡單骨折16例、粉碎骨折45例，摔傷34例、車禍傷12例、運(yùn)動(dòng)傷15例；延期手術(shù)組(>7 d，均為保守治療后)20例，男12例、女8例，年齡(37.8±13.3)歲，簡單骨折6例、粉碎骨折14例，摔傷14例、車禍傷和運(yùn)動(dòng)傷各3例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位X線檢查，所有患者術(shù)前予肩鎖固定帶固定。麻醉生效后(臂叢阻滯麻醉74例、全身麻醉7例)，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，取鎖骨上方切口，切開皮膚、皮下組織，顯露骨折斷端，予以清理，復(fù)位骨折；采用鎖骨解剖鋼板固定，沖洗傷口，逐層縫合傷口，常規(guī)放置引流皮片；術(shù)后第二天拔出皮片，定期換藥，根據(jù)傷口情況拆除縫線。術(shù)后復(fù)查X線片，3周內(nèi)患肢懸吊保護(hù)，術(shù)后循序漸進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期隨訪復(fù)查X線片。

1.3 療效及并發(fā)癥觀察 術(shù)后6個(gè)月采用Constant-Murley[5]肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括疼痛(最高15分)、日常生活活動(dòng)能力(最高20分)、活動(dòng)范圍(前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)，每種活動(dòng)最高分10分)、肌力(最高25分)共4個(gè)方面。采用美國DASH上肢功能[6]評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后6個(gè)月活動(dòng)情況。記錄骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為局部無反常活動(dòng)，無壓痛及縱向叩擊痛；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線；在無外固定保護(hù)下，平舉1 kg重量達(dá)1 min，連續(xù)觀察2周無變化。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

81例患者中，65例于術(shù)后1～2年內(nèi)取出內(nèi)固定物。術(shù)后6個(gè)月早期手術(shù)組、延期手術(shù)組Constant-Murley評(píng)分分別為(92.53±4.29)、(88.90±6.44)分，DSAH評(píng)分分別為(2.85±2.20)、(4.46±2.94)分，骨折愈合時(shí)間分別為(16.1±1.9)、(22.1±5.1)周。早期手術(shù)組Constant-Murley評(píng)分高于延期手術(shù)組，DSAH評(píng)分低于延期手術(shù)組，骨折愈合時(shí)間較延期手術(shù)組縮短(P均<0.05)。術(shù)后隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，共15例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，早期手術(shù)組6例、延期手術(shù)組9例。6例(早期手術(shù)組2例、延期手術(shù)組4例)術(shù)后傷口感染，通過換藥及早期清創(chuàng)均獲得良好愈合。10例出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連(早期手術(shù)組4例、延期手術(shù)組6例)，其中8例再次行切開復(fù)位植骨聯(lián)合鎖骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后均達(dá)到骨性愈合；2例(均為延期手術(shù)組)采用保守治療，1例殘留肩關(guān)節(jié)疼痛、1例無明顯疼痛癥狀。早期手術(shù)組與延期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相比，P<0.05。

3 討論

鎖骨中段相對(duì)于內(nèi)外側(cè)軟組織保護(hù)較少，且鎖骨遠(yuǎn)側(cè)向后凹、近側(cè)向前凸的“S”形結(jié)構(gòu)導(dǎo)致應(yīng)力集中于鎖骨中段，導(dǎo)致鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的82%。鎖骨中段骨折傳統(tǒng)采用保守治療[7]。鎖骨骨折的保守治療方法較多[5]，具體可分為懸吊帶、捆綁或聯(lián)合運(yùn)用吊帶和捆綁等方式。不可否認(rèn)大多數(shù)患者采用保守治療能達(dá)到較高的骨折愈合率及良好的肩關(guān)節(jié)功能，但保守治療長期固定帶來的不適、骨折再移位、神經(jīng)血管損等風(fēng)險(xiǎn)，以及人們對(duì)美學(xué)和肩關(guān)節(jié)功能要求不斷提高，促使更多的患者選擇手術(shù)治療。本研究中20例首次選擇保守治療的患者，其中5例復(fù)查X線片后發(fā)現(xiàn)骨折移位明顯或加重，8例無法耐受保守治療長期制動(dòng)帶來的不適，5例因存在畸形愈合可能影響外觀，2例難以耐受疼痛，最終均選擇手術(shù)治療。

文獻(xiàn)[5，8]提出了鎖骨中段骨折手術(shù)的指征：絕對(duì)適應(yīng)證包括鎖骨長度短縮≥20 mm，開放性損傷，急性皮膚損傷和不能復(fù)位的骨折，血管損傷，進(jìn)行性神經(jīng)功能丟失，伴隨移位的病理性骨折，斜方肌癱瘓，肩胛骨分離。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明鎖骨中段骨折手術(shù)治療可有效提高患肩功能并減少術(shù)后骨不連的發(fā)生[9～15]。有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及DSAH評(píng)分明顯優(yōu)于保守治療組。筆者認(rèn)為，對(duì)于滿足相應(yīng)手術(shù)指征的患者應(yīng)采用手術(shù)治療，以期獲得更早的功能康復(fù)鍛煉和更好的功能。

本研究將傷后1周以上進(jìn)行手術(shù)的患者納入延期手術(shù)組，主要是基于患者傷后1周已渡過炎癥期，開始進(jìn)入骨痂塑形期，部分延期手術(shù)的患者術(shù)中可見明顯骨痂形成。而且，目前對(duì)于保守治療的患者多建議1周后復(fù)查X線片，明確骨折愈合情況，復(fù)診再次交代病情后選擇手術(shù)治療。延期手術(shù)患者更易發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連，在排除骨折延遲愈合患者或骨不連患者后，早期手術(shù)組仍表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。有學(xué)者[4]對(duì)比了鎖骨骨折術(shù)后骨不連再次手術(shù)患者與初次手術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥及骨不連發(fā)生率明顯高于初次手術(shù)者。Potter等[8]也指出對(duì)于存在骨不連的鎖骨骨折患者，再次手術(shù)患者術(shù)后Constant-Murley評(píng)分、DSAH評(píng)分明顯低于初次手術(shù)患者。相對(duì)于延期手術(shù)，早期手術(shù)較容易復(fù)位，較少鎖骨周圍軟組織剝離，減少了骨膜損傷的機(jī)會(huì)[12]。尤其對(duì)于延期手術(shù)患者已有骨痂形成，術(shù)中往往需要較多的剝離顯露正常結(jié)構(gòu)以完成鎖骨解剖復(fù)位；而且，保守治療往往不能達(dá)到解剖復(fù)位，導(dǎo)致鎖骨兩端關(guān)節(jié)囊、附著韌帶等其他腱性組織攣縮，即使解剖復(fù)位仍無法完全恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，從而影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至存在一定的應(yīng)力而影響骨折愈合[8]。本研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)組Constant-Murley評(píng)分高于延期手術(shù)組，DSAH評(píng)分低于延期手術(shù)組，骨折愈合時(shí)間較延期手術(shù)組縮短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，與延期手術(shù)相比，鎖骨中段骨折早期手術(shù)能更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，縮短骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)后感染、骨折延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，建議對(duì)于具備手術(shù)指征的鎖骨中段骨折患者應(yīng)早期手術(shù)治療。但本研究為回顧性研究，存在樣本選擇誤差及樣本量較小等因素影響，下一步我們將采用多中心隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列研究，對(duì)上述結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

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