萬遷遷，鄭 昱*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脾胃病研究所，上海 200030）

李杲，字明之，居住于真定的東垣地區(qū)（現(xiàn)屬河北正定），晚年自號“東垣老人”，他的主要著作有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》等?！短m室秘藏》是李東垣的眾多著作之一，是其弟子羅天益在東垣去世25年后刊行的。“蘭室秘藏”之意，取自《素問·靈蘭秘典論》“藏靈蘭之室”一語，即藏于芳香高雅的室內(nèi)，表示所藏之物有很高的價值。在李東垣青年時期母親患病，為了給母親治病他請遍了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生，但并沒有治好母親的病，最終連母親得的是什么病也不清楚。為此他立志學(xué)醫(yī)，拜當(dāng)時著名醫(yī)家張?jiān)貫閹?。他闡發(fā)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“土者生萬物”的理論，提出了“人以胃氣為本”的學(xué)說，強(qiáng)調(diào)脾胃在精氣升降中的重要作用，被后世稱為“補(bǔ)土派”?，F(xiàn)就李東垣《蘭室秘藏》補(bǔ)益脾胃、顧護(hù)元?dú)獾闹委熢瓌t，甘溫除熱、升陽散火兩大治法，探析如下。

1 以補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)元?dú)鉃榭偟闹委熢瓌t

金元時期，戰(zhàn)爭紛亂，老百姓顛沛流離，常常飲食起居不調(diào)。飲食、寒熱等因素易損傷脾胃，致脾胃虛弱。李東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是重視脾胃，認(rèn)為脾胃是元?dú)庵?。他在《脾胃論》中說：“脾胃之氣即傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！币馑际牵浩⑽甘窃?dú)庵驹矗獨(dú)庥质侨酥?，脾胃損傷后會導(dǎo)致元?dú)馓撍ィ獨(dú)馓撍t會導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。因此，他在臨床治療中以“補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)元?dú)狻睘榭倓t。

李東垣在使用峻利藥消積導(dǎo)滯時特別注重補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)元?dú)猓乐顾幬飺p傷脾胃。如枳術(shù)丸中枳實(shí)味苦寒，可泄心下痞悶，消化胃中所傷。但它藥性峻利，消化胃之痞時亦傷胃。白術(shù)性甘溫，可補(bǔ)益脾胃元?dú)?，又可除胃中之濕熱。白術(shù)藥性甘緩，枳實(shí)白術(shù)兩味藥同用時，白術(shù)甘溫未能補(bǔ)脾胃之虛時，枳實(shí)之峻利已然傷胃。故用荷葉裹二味藥燒飯為丸可防此種損傷，即可先補(bǔ)其虛，后化其所傷，故可補(bǔ)瀉同用而不傷脾胃。治療熱傷脾胃所致痞悶，消積導(dǎo)滯并用涼藥瀉熱，同時注重補(bǔ)益脾胃。《蘭室秘藏》脾胃虛損論中提出：“若內(nèi)傷脾胃以熱之物，酒肉之類，自覺不快，覓藥于醫(yī)，醫(yī)者亦不問所傷，付之集香丸、小丁香丸、巴豆大熱藥之類下之。大便下則物去，遺留食之熱性，藥之熱性，重傷元?dú)?，則七神不熾?！奔慈绻秤脽嵝跃迫庵悡p傷脾胃，反用丁香、巴豆一類熱藥泄下，有形之邪可去，卻遺留食物熱性、藥物熱性。熱傷元?dú)?，病人會出現(xiàn)乏力，怕熱，四肢無力或傳變至其他疾病。書中用三黃枳術(shù)丸治療肉濕面辛辣厚味傷胃造成的填塞悶亂不快，用枳實(shí)、神曲消食導(dǎo)滯，大黃、黃芩、黃連清熱瀉下的同時，另用白術(shù)、陳皮健脾益氣，使消而不傷。

治療寒傷脾胃所致胃痛，消積導(dǎo)滯的同時用熱藥溫中健脾?！短m室秘藏》脾胃虛損論中提出：“若傷生冷硬物，世醫(yī)或用大黃、牽牛二味，大寒藥投之，物隨藥下，所傷去矣，遺留食之寒性，藥之寒性，重瀉其陽，陽去則皮膚筋肉血脈無所依倚，便為虛損之證。”即如果食用生冷硬的食物傷脾胃，再用大黃、牽牛等大寒之藥泄下，泄后遺留食物之寒性、藥物之寒性。寒傷陽氣，亦可造成虛損。書中用草豆蔻丸治療秋冬寒冷物傷胃，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，咽膈不通。方中仍用枳實(shí)、神曲消積導(dǎo)滯，另用草豆蔻、干姜溫中散寒，青皮、陳皮理氣健脾。消積導(dǎo)滯的同時既防止藥物損傷脾胃，又能溫補(bǔ)脾胃、顧護(hù)元?dú)狻?/p>

2 提出“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”的理論，倡導(dǎo)“火郁發(fā)之”的治療原則

《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”即勞倦內(nèi)傷致脾胃升降失調(diào)，胃熱內(nèi)蘊(yùn)可致內(nèi)熱。李東垣闡述為：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元?dú)獠荒苓\(yùn)用”，認(rèn)為脾胃損傷可致元?dú)馓撍ゲ挥?。他提出“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，元?dú)馑t陰火盛。李東垣根據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”的原則，創(chuàng)立了甘溫除熱和升陽散火兩大治療方法來治療陰火內(nèi)熱。

2.1 甘溫除熱法 李東垣對當(dāng)時有一部分病人表現(xiàn)的“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱。”病證稱之為“熱中病證”，他認(rèn)為，這種熱中病證是由飲食不調(diào)，寒溫不當(dāng)導(dǎo)致脾胃損傷，脾胃傷久而元?dú)馓撍?。根?jù)“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”的理念，元?dú)馑t火熱熾盛，故而會出現(xiàn)這種熱中病證。李東垣為治療這種內(nèi)傷的熱中病證，創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯，以甘溫之黃芪、人參、甘草補(bǔ)益脾胃元?dú)?，瀉其火熱，以柴胡、升麻升其陽氣。這就是后世所稱之“甘溫除熱”法，補(bǔ)中益氣湯既可補(bǔ)氣健脾，使后天氣血生化有源，脾胃氣虛諸癥漸愈；又可升提中氣，恢復(fù)中焦之升降[1]。現(xiàn)代醫(yī)家對此亦有深刻的認(rèn)識，其中劉渡舟認(rèn)為，內(nèi)傷脾胃，使谷氣下流成濕熱，使陰火上沖出現(xiàn)熱癥，以甘溫之劑補(bǔ)氣升陽，清陽上升，則陰火自降，從而除卻周身大熱[2]。鄧鐵濤認(rèn)為，凡是由脾胃虛損而致發(fā)熱的，甘溫健脾之藥皆能收到效果[3]。

《蘭室秘藏》中有多處采用甘溫除熱的治療思想來治療發(fā)熱。如雜病門中有當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療婦人肌熱，燥熱，目赤面紅，煩渴引飲。方中以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)血除熱。自汗門中用人參益氣湯治療兩手指麻木，四肢困倦，怠惰嗜臥之熱傷元?dú)庾C。方中用人參、黃芪、甘草補(bǔ)氣瀉火，升麻、柴胡升發(fā)陽氣，另有白芍、五味子益氣斂陰止汗。

現(xiàn)代臨床亦將甘溫除熱之法用于各種難治性發(fā)熱，多收獲良好效果。如王行寬教授認(rèn)為，脾胃虛弱，中氣斡旋無力，導(dǎo)致氣血生化不足，陰陽不調(diào)，營衛(wèi)不和，漸致氣機(jī)不疏，郁而不暢致發(fā)熱者多見。他曾用補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療急性白血病發(fā)熱及風(fēng)濕性發(fā)熱患者各1例，均收獲良好效果[4]。周紹華曾用補(bǔ)中益氣湯加參附湯治療1例多系統(tǒng)萎縮后期頑固性高熱，患者服藥40余天后體溫恢復(fù)正常，病情有所好轉(zhuǎn)[5]。馬智教授曾使用甘溫除熱法治療反復(fù)發(fā)熱1年伴關(guān)節(jié)酸痛半月余的女性患者，用補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱，加竹葉石膏湯清解余熱，益氣生津，第2天熱即退，后隨訪10個月未見發(fā)熱[6]。

2.2 升陽散火法 脾胃虛弱，脾陽升發(fā)之力不足，陰火上乘充斥肌表，郁而不能發(fā)越，會出現(xiàn)四肢發(fā)熱，肌肉熱，筋骨熱，皮膚熱如火燎，捫之烙手等癥狀。李東垣根據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”的原理，創(chuàng)立柴胡升麻湯。方中在用人參、炙甘草等甘溫益氣的基礎(chǔ)上，配合辛散之羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥。風(fēng)藥具有升陽之特色，不僅可以升陽引經(jīng)、升陽除濕，又可以升陽解表[7]。取其升發(fā)之性，使陽氣得升，取其升散之性，使郁火可消[8]，故可標(biāo)本同治。這就是后世所稱之的“升陽散火法”。

李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》中以“升陽”冠名的方子共17個，各方均以甘溫之藥益氣滋養(yǎng)化源，以辛溫風(fēng)藥鼓升陽氣[9]。其中《蘭室秘藏》中有多處采用升陽散火的治療思想。如婦人門經(jīng)漏不止中用升陽除濕湯治療女子漏下惡血，月事不調(diào)，或暴崩不止，多下水漿之物。多因脾胃受損，或本心氣不足，再因飲食勞倦損傷脾胃，致心火乘脾。方中用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等諸風(fēng)藥升陽勝濕，以救血之暴崩，另用黃芪、人參、炙甘草、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血。再如瀉痢門中用升陽去熱和血湯治療腸澼下血，其血唧出有力而遠(yuǎn)射，四散如篩，是通過升麻升陽，蒼術(shù)、陳皮除濕，黃芪、甘草甘溫除熱，生地黃、白芍、牡丹皮涼血止血，共奏升陽、祛濕熱、和血脈而治之。又有雜病門中用火郁湯治療五心煩熱，脾屬土，主四肢，心火下陷于脾土，郁而不得伸，故用升麻、柴胡、防風(fēng)等升陽散火，煩熱自去。

現(xiàn)代臨床常用升陽散火法治療多種疾病。如趙和平用升陽散火湯治療陽虛患者遇勞發(fā)作或加重的口腔潰瘍，收獲良好的效果[10]。仝小林教授曾用升陽散火湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，收到良好療效[11]。苗青主任醫(yī)師曾用升陽散火湯治療1例頑固性低熱患者，收獲良好效果[12]。顧景輝[13]用升陽散火湯合四物湯加減治療面癱，總有效率為93.75%，能夠有效改善患者臨床癥狀。牛玉紅[14]以升陽散火湯為主化裁治療白細(xì)胞減少癥，療效顯著。

3 結(jié)語

李東垣在學(xué)術(shù)方面“師古不泥古”，大膽創(chuàng)新、積極探索。他在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的基礎(chǔ)上，發(fā)展了從脾胃論治內(nèi)傷疾病的學(xué)說，注重顧護(hù)脾胃元?dú)猓岢隽恕盎鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”的理論，從而創(chuàng)立了甘溫除熱法和升陽散火法，以甘溫之藥益氣健脾除熱，以辛溫風(fēng)藥升陽散火，來治療多種疾病，值得后世學(xué)者進(jìn)一步學(xué)習(xí)探討。這種將脾胃學(xué)說貫穿于各類疾病的病因病機(jī)、診斷與治療當(dāng)中的思想,對現(xiàn)代臨床醫(yī)療實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。故而欲搞好中醫(yī)臨床，特別是治療脾胃方面的疾病，有必要進(jìn)一步認(rèn)真學(xué)習(xí)李東垣之學(xué)術(shù)思想。

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