王雪玲，黃 斌，許尤佳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院， 廣州 510000；2.廣東省中醫(yī)院兒科， 廣州 510120）

許尤佳教授系廣東省享有盛譽的中醫(yī)兒科專家，師從廣東省名老中醫(yī)羅笑容教授，是廣東省中醫(yī)院重點?？疲▋嚎疲W(xué)科帶頭人，碩士、博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，積累了豐富的經(jīng)驗，擅用中醫(yī)理論指導(dǎo)小兒保育，尤在從“治未病”理念診治小兒疾病上頗有造詣。茲將許老運用“治未病”思想防治小兒疾病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗介紹如下。

1 未病先防

1.1 見病知源，病源脾胃，窺病先兆，先期干預(yù) 脾胃為后天之本，既是人體生化之源，化生氣血，濡養(yǎng)全身，同時又是病生之源，內(nèi)生水濕，侵襲浸淫，百病滋生，所謂“脾胃虛衰，諸邪遂生”[1]，故需時時顧護脾胃，以期抗御病邪，正如古語所云：“脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起”[2]。而小兒素體“脾常不足”，稟“虛”之本，是小兒與生俱來的生理狀態(tài)，正因這種獨特生理狀態(tài)的存在，才使幼兒極易罹患脾胃功能失調(diào)，從而成為產(chǎn)生或誘發(fā)各種疾病，因此需小兒更要時時顧護“脾胃”。眾所周知，肺系、脾系疾病是兒科常見病與多發(fā)病，尤其是肺系疾病，傳染性強，演變急驟，常令小兒家長聞之色變，但其實不必如此驚恐。肺系疾病雖看似猖獗，號稱兒科臨床第一大疾病，但追根溯源，其病源之臟往往不在于肺，而在于脾。許老常言：養(yǎng)護小兒，無外乎從衣、食、住、行、情（情志）、衛(wèi)（衛(wèi)生）6個方面著手。縱觀時下，雖然社會經(jīng)濟飛速發(fā)展、生活質(zhì)量大幅提升、國民素質(zhì)整體提高，但不合理的飲食喂養(yǎng)理念、藥物濫用的現(xiàn)象卻有增無減，觀之小兒養(yǎng)護六要素，對小兒影響最大的要素莫過于“食”“食”與脾胃關(guān)系最大。而小兒“腸胃脆薄”，進“食”稍有不慎，則損傷脾胃，產(chǎn)生諸多小兒脾胃疾病，而脾胃一旦病變，不僅干擾本臟生理機能，往往波及其他臟腑，所謂“脾胃一病，五亂并作”[3]。 而其治療亦不難，古語有明訓(xùn)：“唯調(diào)乳母、節(jié)飲食、慎醫(yī)藥”，“脾胃無傷，則根本常固矣”[4]。而五行中，脾又為肺之母，母病及子，易如反掌，故小兒“肺亦常不足”，兩虛相兼，最易招邪，而肺主表，脾主里，故疾病常以肺系表現(xiàn)首當(dāng)其沖，但其實根源不離于脾。凡醫(yī)見肺系之病，往往治肺，雖有速效，但纏綿易發(fā)，而大醫(yī)治肺，母子兼治，肺脾同調(diào)，病愈且不易復(fù)發(fā)。因此，許老常言：小兒常見病、多發(fā)病常本于脾胃，治療應(yīng)不忘調(diào)護脾胃。

許老通過多年臨證發(fā)現(xiàn)：小兒在病發(fā)之前，常會出現(xiàn)一些消化不良（中醫(yī)稱為積滯）的早期表現(xiàn)，諸如平素睡眠較佳，近日突然夜寐不安，夜間磨牙；平素口氣清新，舌苔干凈，近日突然口中穢濁，舌苔白膩；平素大便正常，近日突然大便偏干或偏稀，數(shù)日不解或一日多次等，而此時未見明顯病態(tài)，家長往往不予以重視，未能及時干預(yù)，久之則“脾胃受累”，不僅引發(fā)各種脾系疾病，更易波及他臟，并發(fā)各臟器疾病，諸如嘔吐、腹痛、泄瀉、發(fā)熱、感冒、咳嗽等，甚至出現(xiàn)面色蒼黃、臉上白斑、山根青紫、手指倒刺、淋巴結(jié)腫大、濕疹等重癥表現(xiàn)。通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)家也從其他角度支持此觀點，如侯江紅[5]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)小兒亞健康狀態(tài)往往表現(xiàn)為一種腸胃功能紊亂，與中醫(yī)脾胃不和有著密切的關(guān)系；史華敬[6]認(rèn)為，小兒亞健康狀態(tài)的癥狀表現(xiàn)與“脾虛”表現(xiàn)出的證候群密切相關(guān)；林琪淵[7]總結(jié)其導(dǎo)師高樹彬教授提出的小兒“食積常有”狀態(tài)，并闡釋這是一種“病前狀態(tài)”，是以脾胃功能紊亂為主要表現(xiàn)。源于此，許老總結(jié)認(rèn)為，“消化不良的早期表現(xiàn)”其實是一種“病之先兆”，也即中醫(yī)所說的“伏邪狀態(tài)”，即邪氣已經(jīng)中于人體，潛伏于內(nèi)，伺機而動的狀態(tài)[8]。因此，許老常在小兒出現(xiàn)“消化不良”的早期表現(xiàn)時，及時給予“消導(dǎo)法”來調(diào)理脾胃，往往療效頗佳，商慶新[9]亦提出類似觀點：“當(dāng)人體處于受邪而未發(fā)病的亞健康狀態(tài)時，應(yīng)及時調(diào)治，祛邪防病。”據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國主要城市的白領(lǐng)亞健康比例已高達76%，由此可見“未病先防”思想的重要性和緊迫性，因此從顧護脾胃入手是有效防治小兒疾病的重要途徑[10]。

1.2 臨證運用 正因許老深諳“脾胃乃小兒諸疾發(fā)病之要臟”，故常在臨證中告誡小兒家長：“小孩子養(yǎng)的好不好，就要看消化（脾胃）”。常反復(fù)叮囑家長們養(yǎng)護小兒時，要從衣、食、住、行、情志、衛(wèi)生6個方面著手，惟飲食最應(yīng)注重，因為小兒“脾常不足”，進食稍有不慎，就會出現(xiàn)以上消化不良（積滯）的早期表現(xiàn)，若不重視則往往演變?yōu)椤梆岱e”等重癥表現(xiàn)，所以許老教導(dǎo)家長們要重視這些先導(dǎo)表現(xiàn)，及時給予消導(dǎo)之品，以期達到未病先防之效，為此許老創(chuàng)制三星湯（炒谷芽、炒麥芽、炒山楂煲湯）授以家長，教育家長要“及時消導(dǎo)”來調(diào)護小兒脾胃，在家長中反響頗深。

2 小病防變

2.1 見微知著，防變之機在于脾胃，截斷病進 呼吸道感染（上感）、支氣管炎、肺炎等急性呼吸道感染較為常見，據(jù)統(tǒng)計[11]其占兒科門診病種的85%以上，而急性上呼吸道感染（上感）在兒童中具有較高的發(fā)病率，據(jù)相關(guān)研究[12]顯示，患兒的年齡越小，急性上呼吸道感染的發(fā)病率也越高。上感若未能得到及時正確的診治，往往會出現(xiàn)各種變證，嚴(yán)重者甚至危及患兒的生命。而許老認(rèn)為，幼兒上感治療的關(guān)鍵在于截斷肺臟的傳變，而截斷的契機在于脾胃。正如《小兒藥證直訣》指出：“當(dāng)和脾后發(fā)散”“肝強勝肺，肺怯不能勝肝，當(dāng)補脾肺治肝。益脾者，主令子實也”等[13]，均提倡“無論何種病證，只要涉及到脾胃，要先顧脾胃，后治他證”。因此，調(diào)理脾胃防止小兒“外感病”的傳變，截斷肺病波及他臟途徑，是許老“治未病”思想的另一大特色。

2.2 臨證運用 杜某，女，3歲，2017年8月21日初診。病史：家屬訴7 d前外出旅游，患兒出現(xiàn)精神不佳，食欲不振情況，當(dāng)時未予重視，后患兒出現(xiàn)少許鼻塞、流涕、咳嗽咯痰等不適，家屬心急，打車急至廣東省中醫(yī)院兒科許老門診。刻診：患兒神疲懶言，少許鼻塞、流涕、咳嗽咳痰，無發(fā)熱汗出，咽無紅腫疼痛，納少，大便已2日未解。查體：體溫36.8 ℃，咽充血（-），扁桃體無腫大，心肺聽診無明顯異常，腹平軟，舌淡紅，苔白膩，脈浮。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒夾滯。遂治以解表兼以消導(dǎo)為法，處方：紫蘇葉10 g，紫蘇梗10 g，桔梗6 g，苦杏仁6 g，炙杷葉6 g，款冬花6 g，麥芽10 g，稻芽10 g，柿蒂6 g，蟬蛻3 g，辛夷6 g，甘草3 g。共3劑，水煎服，2碗水煮剩小半碗，分2次服下。

2017年8月24日2診，患兒精神好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)復(fù)，大便通暢，偶有咳嗽咳痰，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。處方：石菖蒲5 g，陳皮2 g，法半夏6 g，苦杏仁6 g，炒稻芽10 g，柿蒂6 g，五味子5 g，芒果核15 g，檳榔5 g，防風(fēng)5 g，辛夷5 g，甘草3 g。共5劑，煎服法同前，藥后獲愈。

按：許老認(rèn)為，患兒家屬訴其外出旅游時未節(jié)制患兒飲食，導(dǎo)致患兒飲食過度，食積于胃腸，積久傷及脾胃，而幼兒脾胃本不足，加上食傷，適值外邪侵襲，從而發(fā)為本病。方中取紫蘇葉、紫蘇梗、桔梗、苦杏仁二升二降肺經(jīng)之藥，宣降相因，使肺氣宣肅復(fù)常，則外邪可散；麥芽、稻芽、柿蒂等以消食理脾，驅(qū)運化之機，導(dǎo)中焦滯氣，復(fù)體內(nèi)正氣；蟬蛻、辛夷導(dǎo)病邪外達，甘草調(diào)和諸藥。2診時許老認(rèn)為，外邪漸退，食積漸消，脾運始復(fù)，遂治以健運脾胃，扶正祛邪為法獲愈。

3 病后調(diào)護

3.1 貴在“調(diào)護脾胃” 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。而脾胃是正氣之本，脾胃傷則正氣衰，正氣衰則百病始生[14]。而小兒生本“脾常不足”，病后則更傷，因此病后調(diào)護脾胃甚為關(guān)鍵。正如錢乙《小兒藥證直訣》全書上、中、下三卷中，卷上“脈證治法”共81條，涉及脾胃的有42條；卷中為“記嘗治病”，23種證中從脾論治的有12證，兼治脾者有3證[15]，由此可見錢氏對脾胃的重視。而許老最為推崇錢乙方論，認(rèn)為其創(chuàng)制的名方：七味白術(shù)散乃小兒“脾常不足”驗方，尤適用于小兒的病后調(diào)理，臨證時常投其加減方，以期補益脾氣，扶正御邪，每獲良效。

3.2 臨證運用 李某，男，6歲，2016年10月24日初診。病史簡介：家屬訴患兒平素容易感冒、咳嗽，多病且難速愈，面色差，生長發(fā)育較同齡兒童緩慢，手腳平素涼，穿衣較正常兒童厚，食欲欠佳，時而欲嘔，口氣較重，舌苔厚，夜間盜汗，寐不寧，大便常1～2日一行，質(zhì)常稀爛。家屬慕許老之名而來，欲行調(diào)理。處方：太子參8 g，白術(shù)8 g，茯苓8 g，藿香6 g，木香6 g（后下），煨葛根10 g，烏梅8 g，陳皮2 g，雞內(nèi)金10 g，防風(fēng)5 g，柿蒂5 g，甘草2 g。共5劑，1劑/d，水煎內(nèi)服，分2次服下。并囑家屬：可在無病痛時予上方久服，注意平素飲食清淡，勿食寒、食多、食雜，勿睡前加餐，勿逼食，待思食。半年后復(fù)診，家屬訴帶小孩去醫(yī)院看病次數(shù)較前明顯減少，家長甚為欣喜，此次專門來診，僅為致謝許老。

按：臨床上，此類患兒不在少數(shù)，許老將此類病歸納為“脾虛綜合征”，病兒往往呈現(xiàn)“脾虛貌”[16]。對此許老解釋道：小兒生本脾氣不足，再加食傷、藥傷、外邪侵襲等損害，脾胃更傷，脾胃傷，不養(yǎng)難復(fù)，甚則諸病峰起，蹉跎老人不遠(yuǎn)亦。欲復(fù)脾胃之功，須久久調(diào)護，遂常擬七味白術(shù)散加減以養(yǎng)脾氣，同時也需注意對脾胃的日常養(yǎng)護，正如《寶命真詮》所言：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”[17]，又如“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”[18]，余紹源教授也強調(diào)脾胃病“七分養(yǎng)，三分治”[19]，如此方可使脾氣漸復(fù)，諸邪難侵。

4 結(jié)語

“小兒治未病應(yīng)從脾胃入手”[20]，雖早有醫(yī)家提出。但許老對小兒“治未病”思想有獨特的診治理念及處方思路，且療效不俗，許老重視從“未病先防，小病防變，病后調(diào)護”3個方面調(diào)護小兒脾胃，對小兒疾病的預(yù)防保健及臨證診治有重要的指導(dǎo)意義。

：

[1]張如清,朱錦善.中醫(yī)古籍珍本集成(兒科卷)小兒藥證直訣[M].長沙:湖南科技出版社, 2014.

[2]傅沛藩,姚昌綬,王曉萍.萬密齋醫(yī)學(xué)全書·幼科發(fā)揮[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 1999.

[3]王英豪.調(diào)理脾胃法在兒科臨證中的應(yīng)用[J].江西中醫(yī)藥,1997, 28(5):31-32.

[4]羅光亮,彭玲玲.小兒脾胃學(xué)說的發(fā)展源流[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2009, 1(5):463-466.

[5]侯江紅.脾胃不和與小兒亞健康狀態(tài)[J].中醫(yī)雜志, 2002,43(9):716-717.

[6]史華敬. “小兒亞健康調(diào)理”以脾為本[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 36(3):30-32.

[7]林琪淵.高樹彬教授“積常有”理論在小兒推拿治未病中的運用[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué), 2014.

[8]晁俊,謝春光,方傳明,等.從“伏邪”理論探討糖尿病大血管病變的防治[J].吉林中醫(yī)藥, 2016, 36(11):1084-1087.

[9]商慶新.中醫(yī)“治未病”理論索解[J].山東中醫(yī)雜志,2008, 27(4):226-228.

[10]陳家鼎.中醫(yī)“治未病”思想應(yīng)用探析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2012, 28(1):3-5.

[11] HAO Qiukui, LU Zhenchan, DONG Birong, et al. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, 3(9):6895.

[12]王琳,王曉燕,李心沁.銀翹凝膠膏摩加貼敷治療小兒急性上呼吸道感染30例[J].山東中醫(yī)雜志, 2014, 34(2):115-116.

[13]周斌.《小兒藥證直訣》中的脾胃觀[J].河南中醫(yī), 2004,24(9):15-16.

[14]吳耀南,張冬英.脾胃學(xué)說在兒科疾病中的應(yīng)用[J].云南中醫(yī)中藥雜志, 2004, 25(6):45-47.

[15]徐金星,馬斯風(fēng).《小兒藥證直訣》脾胃思想探析[J].中醫(yī)兒科雜志, 2011, 7(1):5-6.

[16]黃騰.許尤佳教授運脾法治療兒科疾病[J].吉林中醫(yī)藥,2014, 34(7):676-678.

[17]吳楚.寶命真詮[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2015.

[18]周贊鴻.養(yǎng)新堂醫(yī)論讀本[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:13.

[19]何思錦,白小欣,黃鵬,等.余紹源教授對“濕邪”的感悟與用藥經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)藥, 2017, 34(5):299-301.

[20]羅秋燕.小兒治未病應(yīng)從調(diào)理脾胃入手[J].世界中醫(yī)藥,2012, 7(3):256-257.