丁品品，梅偉英，朱 佳

（1.常州市中醫(yī)醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，在美國(guó)，肺癌患者的病死率在所有癌癥中死亡率最高[1]，僅2017年美國(guó)新診斷的肺癌患者人數(shù)就達(dá)22.25萬(wàn)人[2]。在我國(guó)，肺癌的發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)同樣不容忽視。流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，我國(guó)每年僅新診斷的肺癌患者就多達(dá)73.33萬(wàn)人，居所有惡性腫瘤的首位。導(dǎo)師朱佳師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛先生，臨證30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病。筆者有幸侍診，受益良多，現(xiàn)就導(dǎo)師運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療肺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

《難經(jīng)·五十六難》載：“肺之積，名息賁，在右脅下，復(fù)大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺癰”[4]?！稘?jì)生方》中載：“息賁之狀，在右脅下，復(fù)大如杯……，端息奔溢，是為肺積”[5]。《諸病源候論》中記載：“此由飲水聚停不散，復(fù)因飲食相搏……或脹痛，或喘息，短氣，故云癖結(jié)”[6]。因此，肺癌歸為“息賁”“肺積”“癖結(jié)”等范疇。其病因病機(jī)主要包括：1）正氣虧損，臟腑功能失調(diào)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干”[7]。朱震亨《活法機(jī)要》云：“壯人無(wú)積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”[8]。說(shuō)明人體的正氣虧損是肺癌發(fā)生的根本。2）外邪侵襲，邪毒蘊(yùn)積：嚴(yán)用和《濟(jì)生方》云：“積者，生于五臟之陰氣也，……此由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，風(fēng)邪搏之，所以為積為聚也”[5]。說(shuō)明外邪侵襲肺絡(luò)，邪毒蘊(yùn)積日久也可導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。3）內(nèi)傷七情，飲食失調(diào)：《諸病源候論·積聚痼結(jié)候》謂：“積聚痼結(jié)者，是五臟六腑之氣已積聚于內(nèi)，重因飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，邪氣重沓，牢痼磐結(jié)者也”[6]。說(shuō)明內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)，不僅可以導(dǎo)致氣機(jī)失司，更可釀生痰瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，釀生癌毒，而發(fā)肺積。

朱佳教授認(rèn)為，肺癌的病因病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。痰、濕、瘀、毒是疾病之標(biāo)，而機(jī)體正氣虛損才是本病發(fā)生的根本。導(dǎo)師認(rèn)為，人體正氣的虛損不僅和個(gè)人的先天稟賦有關(guān)，還和外感六淫之邪、飲食情志失節(jié)等后天因素息息相關(guān)。人體正氣虛損日久則造成氣血凝滯，痰瘀癌毒膠結(jié)，最終導(dǎo)致腫瘤形成。因此，朱師在治療肺癌時(shí)常常標(biāo)本兼顧，既注重化痰逐瘀，解毒散結(jié)，又注重補(bǔ)益氣血，平衡陰陽(yáng)。

2 肺癌術(shù)后

2.1 氣、血、津虧虛 導(dǎo)師認(rèn)為，無(wú)論是開胸手術(shù)或是胸腔鏡手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中均存在不同程度的出血，血為氣之母，氣為血之帥，血液虧損，氣失所附，肺氣耗傷；津血同源，血液既傷，陰津內(nèi)耗，最終導(dǎo)致津血俱虧。

2.2 肝郁氣滯血瘀 導(dǎo)師認(rèn)為，手術(shù)患者術(shù)后常對(duì)病情存在猜疑，心情低落，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致血行不暢，凝滯脈絡(luò)。此外，手術(shù)作為一種有創(chuàng)的治療手段，會(huì)在不同程度上損傷血管和神經(jīng)，造成瘀血和疼痛，這也會(huì)影響肝氣的條達(dá)，造成惡性循環(huán)。

因此，朱師在治療肺癌術(shù)后患者時(shí)尤其注重益氣養(yǎng)陰，兼以化瘀調(diào)肝，并擬定了治療肺癌術(shù)后的基本方（南沙參、北沙參、天冬、麥冬、太子參、黃精、天龍、地龍、鱉甲、半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根等）。

3 用藥特色

3.1 補(bǔ)虛扶正 朱師認(rèn)為，正氣虧虛是肺癌發(fā)生的根本，手術(shù)治療更會(huì)加重正氣的損耗，故在用藥時(shí)常常注重補(bǔ)虛扶正。補(bǔ)虛時(shí)首先辨別氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛的主次。以氣虛為主者，則重在補(bǔ)肺氣，藥如生黃芪、炙黃芪、黃精等以補(bǔ)益肺氣；以陰傷為主者，則注重養(yǎng)陰，藥用如南沙參、北沙參、天冬、麥冬、百合等以養(yǎng)陰潤(rùn)肺；對(duì)于氣陰兩虛者，常用太子參以氣陰雙補(bǔ)，喜其藥效平和而無(wú)燥烈傷陰之弊；術(shù)后血虛，貧血明顯者，常選用雞血藤、地榆、當(dāng)歸以補(bǔ)血活血；而對(duì)于術(shù)后陽(yáng)虛，畏寒怕冷者，則常用附子以益氣溫陽(yáng)。

3.2 化痰祛瘀 癌腫為有形之邪，屬于中醫(yī)學(xué)中“邪實(shí)”的范疇。而中醫(yī)認(rèn)為，“怪病多痰，久病多瘀”，故在治療本病時(shí)常需要注重化痰祛瘀。痰濁之象明顯者，常用法半夏、膽南星、浙貝母、瓜蔞等以化痰祛濕；瘀阻之象明顯者，常用莪術(shù)、桃仁、赤芍、當(dāng)歸等以祛瘀生血。此外，導(dǎo)師還喜用半枝蓮、藤梨根、夏枯草、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、澤漆、蜂房等軟堅(jiān)散結(jié)，而此類藥物在現(xiàn)代研究[9-14]中證實(shí)具有顯著地抗癌功效。

3.3 條暢氣機(jī) 手術(shù)患者常存在猜疑或糾結(jié)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，常表現(xiàn)為哀聲嘆氣或心情低落，故導(dǎo)師在治療上常加用柴胡、香附、郁金、青皮或陳皮等藥以疏肝理氣，條達(dá)肝氣。對(duì)于氣郁日久有化熱之象者，常加用黃芩、牡丹皮、梔子以疏肝瀉熱。

3.4 化陰結(jié)，消癌毒 癌腫為有形之物，為陰邪凝滯而成，雖經(jīng)手術(shù)摘除，仍有殘根留置。因此，在治療上常遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”之義，選藥時(shí)常用“陽(yáng)藥”，用藥如附子、細(xì)辛之屬，以化陰結(jié)，散凝滯。此外，導(dǎo)師還喜用醋鱉甲、龜板以其咸味來(lái)軟堅(jiān)散結(jié)。

4 術(shù)后并發(fā)癥

4.1 痰血 手術(shù)損傷肺臟，患者多有痰中帶血，臨床常用側(cè)柏炭、茜草炭、藕節(jié)炭、三七粉以化瘀止血。對(duì)于兼有熱象者常用炒黃芩、焦梔子、魚腥草以瀉肺熱。

4.2 疼痛 手術(shù)會(huì)損傷血管和神經(jīng)造成持續(xù)的疼痛，臨床上遇此類患者，常加用延胡索、三七粉以活血化瘀，通絡(luò)止痛，促進(jìn)傷口早日愈合，緩解傷口疼痛。

4.3 汗多 術(shù)后氣血耗傷，津無(wú)所附，患者常有乏力氣短、汗多等表現(xiàn)。臨床上常用太子參、炙黃芪、山藥、白術(shù)等以補(bǔ)脾肺之氣；生黃芪、浮小麥、五味子、白芍等以益衛(wèi)固表，斂汗生津。脾胃為后天之本，脾胃虛弱無(wú)以充養(yǎng)肌肉，也會(huì)出現(xiàn)乏力納差，故在臨床上同時(shí)注重調(diào)養(yǎng)脾胃，藥用木香、砂仁、蓮子之屬來(lái)健脾化滯，醒脾開胃。

4.4 便秘 術(shù)后患者或因鎮(zhèn)痛，或因長(zhǎng)期臥床，多存在大便秘結(jié)的問(wèn)題，用藥時(shí)注重通腑氣，常用生大黃、郁李仁、杏仁等以潤(rùn)下通腑；或配合中藥湯劑灌腸，瀉下導(dǎo)滯，使腑氣得通、肺氣得降。

5 病案舉例

李某，男，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位，經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理示：“腺癌”。就診時(shí)患者咳嗽陣作，痰吐白黏，咳甚則痰血，手足心熱，疲乏氣短，胃納差，舌質(zhì)暗紅，有裂紋，舌根淡黃微膩。證屬氣陰不足，痰熱瘀毒，肺失清肅。治以益氣養(yǎng)陰，肅肺降逆。處方：南沙參10 g，北沙參10 g，天冬10 g，麥冬10 g，炙鱉甲10 g，太子參12 g，葶藶子10 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，柴胡10 g，前胡10 g，桑白皮10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，魚腥草30 g，烏梅10 g，半枝蓮30 g，藤梨根15 g，枳殼10 g，砂仁6 g，焦山楂15 g，焦六曲15 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，炙甘草5 g。服藥7劑后，咳嗽減輕，痰血未作，納食改善，氣力倍增。

按：患者中老年男性，手術(shù)創(chuàng)傷致使肺氣耗傷，肺失清肅，肺氣上逆，故出現(xiàn)咳嗽、氣短；肺絡(luò)損傷，則有痰血；手術(shù)失血，陰津耗傷，則手足心熱，舌質(zhì)暗紅，有裂紋；術(shù)后心情抑郁，氣機(jī)郁滯，日久化熱，故舌根淡黃微膩。故處方中南沙參、北沙參、天冬、麥冬、太子參同用以益氣養(yǎng)陰，杏仁、前胡、浙貝母、款冬花、紫菀、烏梅以降逆止咳，桑白皮、葶藶子、魚腥草以輕瀉肺熱，柴胡以疏肝理氣，炙鱉甲、藤梨根、半枝蓮以散陰結(jié)、抗癌毒，砂仁、枳殼、焦楂曲，炒谷麥芽以健運(yùn)脾胃，炙甘草調(diào)和諸藥。

6 結(jié)語(yǔ)

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率一直居高不下，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家在肺癌的治療方面進(jìn)行了相關(guān)探索。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為，肺癌術(shù)后患者的病機(jī)特點(diǎn)在于癌毒內(nèi)結(jié)，傷及五臟六腑，耗傷氣血陰陽(yáng)，故在治療上注重抗癌消毒，祛邪扶正。在用藥特色方面，周老強(qiáng)調(diào)審因用藥，重視益氣養(yǎng)陰，但不忘祛邪攻毒；結(jié)合發(fā)病部位，在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，常配合解毒攻毒之歸經(jīng)藥；對(duì)于同時(shí)存在瘀毒之象者，尤其重視蟲類藥物的應(yīng)用。臨床常用澤漆、山慈菇、醋鱉甲、半枝蓮、僵蠶、蜈蚣等[15]。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為，人體正氣虛損，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致邪毒侵襲，或內(nèi)生邪毒、濕濁、痰凝、氣滯、瘀血，諸邪互結(jié)，是腫瘤產(chǎn)生的主要病機(jī)。因此治療上以扶正消癥為要。而扶正又多以益氣養(yǎng)陰為主。常用炙黃芪、太子參、黨參、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣[16]等。張曉春教授治療肺癌強(qiáng)調(diào)分時(shí)論治，以健運(yùn)脾胃，顧護(hù)胃氣為要。在手術(shù)前期，患者以痰、瘀、熱、毒等實(shí)證表現(xiàn)為主，氣陰兩虛為輔，故治療藥物選擇上以健脾和胃的藥物為主，配合疏肝治療，常用香砂六君子湯及柴胡舒肝散加減。在手術(shù)后期，以氣陰兩虛為主，治療上當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰，常選用玉屏風(fēng)散和生脈飲加減[17]。蔡小平教授認(rèn)為，肺癌的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎三臟虛損為本，氣滯、瘀毒、痰凝為標(biāo)。在疾病的不同階段，又各有偏重。故在治療肺癌時(shí)提倡辨證分期治療。術(shù)前以清熱解毒為主，兼以扶正固本；術(shù)后以益氣養(yǎng)陰扶正為主，兼以活血化痰；放療期間以養(yǎng)陰清熱為主，兼以解毒散結(jié)；化療期間以益氣養(yǎng)血，兼以化瘀解毒[18]。林洪生教授同樣注重分期治療，在手術(shù)前注意健脾和胃，氣血雙補(bǔ)；手術(shù)后常用益氣活血，方選四君子湯、十全大補(bǔ)湯加減治療[19]。陳慧教授認(rèn)為，氣陰兩虛是肺癌發(fā)生過(guò)程中最常見的類型之一，在治療上當(dāng)益氣養(yǎng)陰以治其本，方選生脈飲及金水六君煎加減。他認(rèn)為，肺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的中醫(yī)機(jī)理主要在于兩個(gè)方面，一者在于氣陰兩虛，肺氣失宣，痰濁內(nèi)生，脈絡(luò)壅滯，聚而成積；二者在于痰毒流竄，夾瘀、夾熱、夾濕等，轉(zhuǎn)移播散至全身各處。故常用解毒抗癌法盡可能消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶。常用肺形草、貓人參、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物[20]。邱幸凡教授認(rèn)為，肺癌的發(fā)病機(jī)理在于“肺虛絡(luò)痹毒結(jié)”，因此確立了“補(bǔ)肺通絡(luò)解毒”的治療大法。他認(rèn)為，補(bǔ)肺重在補(bǔ)肺之氣陰，通絡(luò)需用蟲類藥搜剔絡(luò)邪，解毒當(dāng)以清熱解毒藥滌除癌毒。對(duì)于肺癌術(shù)后的治療，主要著眼點(diǎn)在于預(yù)防復(fù)發(fā)與促進(jìn)康復(fù)，喜用補(bǔ)肺養(yǎng)陰、通絡(luò)化痰、清熱解毒等法[21]。

盡管中醫(yī)藥在治療肺癌方面有一定的特色和療效，但目前尚局限在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或小樣本的臨床試驗(yàn)方面，缺乏臨床大數(shù)據(jù)的報(bào)道，其作用機(jī)制尚不明確，臨床療效難以讓人信服，仍需要中醫(yī)人繼續(xù)努力，深入研究。

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