李默洋，黃衛(wèi)東

（長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，長春 130117）

腦卒中發(fā)病急，恢復(fù)慢，且會造成不同程度的功能障礙，給患者和家人帶來很大的精神壓力[1]，給社會增加了經(jīng)濟負擔(dān)。及時有效的康復(fù)護理干預(yù)將促進患者疾病的康復(fù)，減少殘疾的發(fā)生，提高患者的生活自理能力。探討腦卒中最佳早期康復(fù)的時間及頻、體位及坐位訓(xùn)練護理、運動功能康復(fù)訓(xùn)練、日常生活（ADL）訓(xùn)練、心理護理、影響因素等，以期為腦卒中患者提供合理有效的康復(fù)護理方案。

1 最佳早期康復(fù)時間

腦卒中后盡早進行康復(fù)已經(jīng)得到國內(nèi)外的認(rèn)可，但是早期康復(fù)具體“早”到什么時候，仍然存在很多爭論。凌秋華[2]認(rèn)為，腦卒中后患者患側(cè)肢體功能的最佳康復(fù)時間是在發(fā)病后2～3個月，患者生命體征平穩(wěn)、神志清楚。48 h后原發(fā)疾病無加重或者有改善的情況下才可進行康復(fù)治療。中國腦卒中康復(fù)治療指南建議腦卒中患者應(yīng)在急性期進行早期康復(fù)治療，即發(fā)病后14 d內(nèi)開始[3]，WHO推薦腦卒中患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再繼續(xù)發(fā)展以后的48 h開始介入康復(fù)治療[4]。目前，關(guān)于腦卒中患者早期康復(fù)的最佳時間存在爭論，主要因為極早期進行康復(fù)方面訓(xùn)練有可能加重患者神經(jīng)功能的缺損，可能使患者再次發(fā)生腦梗死、腦出血，但是極早期進行康復(fù)訓(xùn)練又可以減少壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。根據(jù)王喬等[5]選取國內(nèi)提供康復(fù)服務(wù)的2所醫(yī)療機構(gòu)的腦卒中患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者（3.66±2.64）d開始接受早期康復(fù)治療。黃旭明等[6]等的研究發(fā)現(xiàn)在廣州，7 d內(nèi)得到康復(fù)治療的患者僅占全部康復(fù)治療總數(shù)的11.46%，患者第1次進行康復(fù)護理治療的時間大多數(shù)在8～21 d，占全部康復(fù)治療總數(shù)的78.71%。觀察的樣本數(shù)量雖然不多，但是從中也可看出我國腦卒中患者早期康復(fù)治療并沒有按理論指導(dǎo)進行實施，這就很大程度上影響了腦卒中患者功能障礙等方面的恢復(fù)。

2 體位及坐位訓(xùn)練護理

2.1 體位 腦卒中患者患病初期，長時間處于絕對臥床狀態(tài)，不良的體位會使患者痙攣增加，非常不了利于患者運動功能的恢復(fù)。因此良好的體位可以在恢復(fù)患者運動功能方面產(chǎn)生很好的效果。目前，較適宜的體位主要是仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位?；颊卟扇⊙雠P位時，健側(cè)上肢稍外展、外旋，掌心朝上，手指分開并伸直，需在患側(cè)上肢和肩部下方墊一個10 cm厚軟墊，使患者肩部前挺。下肢伸直并居中，注意不可向內(nèi)、外側(cè)旋轉(zhuǎn)，以防止下肢外旋。將膝關(guān)節(jié)用軟枕稍墊起使之微屈，踝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，足尖向上?；颊卟扇?cè)臥位時，分為健側(cè)臥位和患側(cè)臥位。患者取健側(cè)臥位時，將一個枕頭置于患者胸前，患側(cè)肘部伸直，伸直腕、指關(guān)節(jié)置于胸前枕頭上，注意不可屈腕。用布卷或紙卷將大拇指與其余四肢隔開。采取患側(cè)臥位時，為避免患肢受壓，要使患側(cè)肩部前伸，肘部伸直，前臂后旋，輕輕拉出患側(cè)肩部；健側(cè)下肢屈曲在前，防御支撐物上，患肢在后，膝部微屈，換關(guān)節(jié)屈曲保持 90°[7]。

2.2 坐位訓(xùn)練 當(dāng)患者病情允許時，鼓勵患者及早坐起，可預(yù)防體位性高血壓等并發(fā)癥。坐位可分為床上坐位和輪椅座位。采取床上坐位時，患者脊柱保持伸展位；采取輪椅座位時，可將一可調(diào)節(jié)硬板置于輪椅靠背上，避免了患者脊柱過度屈曲，有利于保持脊柱伸展。

3 運動功能康復(fù)訓(xùn)練

為促進患者神經(jīng)系統(tǒng)更好恢復(fù)，可早期進行肌力訓(xùn)練[8]?？蓪颊哌M行斜床站立、扶持站立訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移、減重支撐平板步行訓(xùn)練、靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、站位活動、行走前肌力準(zhǔn)備、平地步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、上肢控制訓(xùn)練、物品抓取和擺放訓(xùn)練、插板、推板、上肢抬舉訓(xùn)練器訓(xùn)練、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器訓(xùn)練、手指梯、手指重力錘等上肢功能訓(xùn)練[9]。偏癱早期可進行被動運動，先大關(guān)節(jié)、后小關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)活動3～5次，速度要緩慢，力度要均勻，保證患者無痛的前提下進行被動運動，直至恢復(fù)主動活動。運動想象療法是指內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運動功能活動，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，達到提高運動功能的目的[10]。該療法治療成本低，不需要特殊設(shè)備及場地，逐漸受到患者青睞。通過想象，能夠給予肌肉額外的練習(xí)，從而幫助患者學(xué)會或完成活動[11]。

4 日常生活（ADL）訓(xùn)練

日常生活活動是患者為了維持生存而進行的一系列最基本的活動[12]。包括進食、大便控制、小便控制、如廁、穿衣、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯等十項內(nèi)容，可互相交替進行技巧訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)該遵循因人而異、循序漸進的原則，爭取將患者依賴性降到最低，能夠借助最少的外力或獨立完成日?；顒覽13]。

5 心理護理

腦卒中患者急性期、恢復(fù)期的各個時段都會出現(xiàn)心理問題，患者會表現(xiàn)出明顯的悲觀、絕望、焦慮、依賴，會對患者的工作和日常生活產(chǎn)生影響[14]。入院期，護士應(yīng)該對患者進行全面系統(tǒng)的評估。在采取康復(fù)護理干預(yù)時，采取入院床邊交流、評估，為患者耐心講解疾病的發(fā)展過程，與患者共同制定個體化、可行性強的康復(fù)護理計劃,。恢復(fù)期，應(yīng)對患者的癱瘓問題給予較大關(guān)注.協(xié)助生活護理，學(xué)會讀懂患者肢體語言；鼓勵患者盡力完成日常生活，并及時給予表揚；讓患者家屬多陪伴患者，明白患者心理護理的重要性，護士與家屬共同努力，消除患者的孤獨感、焦慮感，使患者樹立治療信心，積極配合。

6 影響因素

6.1 個人因素 1）患者的知識：患者健康行為能夠產(chǎn)生的良好基礎(chǔ)是患者的良好知識基礎(chǔ)。護士應(yīng)該通過開展健康教育，提高患者對腦卒中的認(rèn)知水平，增強患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性。2）患者的態(tài)度：良好的知識水平是健康行為產(chǎn)生的因素之一[15]，但是態(tài)度在其中有著更為重要的作用。大部分病人意識到了康復(fù)訓(xùn)練的重要性，就會對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生積極的態(tài)度。3）患者的情緒：腦卒中患者心理問題非常常見，抑郁、焦慮等不良情緒都會減低患者對康復(fù)治療的依從性。

6.2 社會因素 社會支持系統(tǒng)、社會關(guān)系也會對患者康復(fù)護理產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，良好的家庭支持可改善病人的康復(fù)治療效果[16]。改善患者與照顧者的關(guān)系，加強二者之間的溝通，能夠有效提高腦卒中病人的依從性[17]。

6.3 環(huán)境因素 1）醫(yī)院環(huán)境：護士對康復(fù)知識的掌握程度對患者的康復(fù)執(zhí)行力有著直接影響，因此，護士應(yīng)全面準(zhǔn)確地掌握康復(fù)護理相關(guān)知識[18]。護士的知識、操作技能越扎實，越能使患者的康復(fù)效果更好。2）社區(qū)環(huán)境：延續(xù)性護理是指患者在不同的地點或醫(yī)院之間進行轉(zhuǎn)移時，為了保證服務(wù)的連續(xù)性而設(shè)計的護理措施[19]。社區(qū)護士在延續(xù)性護理中承擔(dān)重要責(zé)任。劉暢等[20]研究表明，患者接受了規(guī)范的延續(xù)式護理，能夠提高對疾病的認(rèn)知，也會提高治療依從性，從而使患者康復(fù)效果更好。

7 小結(jié)

腦卒中患者發(fā)病48 h內(nèi)進行適度的康復(fù)護理是安全有效的；良肢位的擺放、坐位訓(xùn)練護理在恢復(fù)患者運動功能方面能產(chǎn)生很好的效果，并且不需要借助特殊工具，簡單易行；對腦卒中患者早期進行肌力訓(xùn)練能夠達到提高患者運動功能的目的，低成本、易操作的運動想象療法能夠幫助患者學(xué)會或完成活動，提高患者日?；顒幽芰?；日常生活（ADL）訓(xùn)練能夠使患者盡量借助最少的外力或獨立完成日常活動；腦卒中患者的心理護理貫穿疾病各個時期，護士、家屬應(yīng)及時關(guān)注患者心理問題，共同消除患者負面情緒和心理障礙。影響腦卒中患者康復(fù)護理的因素主要有患者的認(rèn)知水平、態(tài)度和情緒，護士應(yīng)注意健康宣教，及時關(guān)注患者心理變化；患者的家屬、照顧者也應(yīng)提高自身認(rèn)知水平，并和患者加強溝通；腦卒中康復(fù)護理可采用延續(xù)式護理，形成“臨床責(zé)任護士—社區(qū)護士—家庭護理”的延續(xù)護理網(wǎng)絡(luò)，完善患者康復(fù)過程。

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