張建坡，黃 正

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，上海 200061）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的慢性全身性、 進(jìn)展性、累及全身多關(guān)節(jié)的結(jié)締組織性的自身免疫性疾病，全球患病率約1%～3%，20%～40%的RA患者出現(xiàn)不同程度的肘關(guān)節(jié)病變，不斷進(jìn)展的滑膜炎癥可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)半脫位，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)的屈曲畸形、僵硬及強(qiáng)直畸形等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。人工肘關(guān)節(jié)置換是目前臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)病變的一種有效方法，我院從2013年7月－2016年10月，采用人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎37例（隨訪35例）效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年7月－2016年10月，37例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初次行人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，35例獲得隨訪，平均隨訪 24.6個(gè)月（13～64 月）；女26例，男9例；平均年齡47.63歲（23～78 歲）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年制定的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（RA診斷標(biāo)準(zhǔn)），排除手術(shù)禁忌癥[2]；2）肘關(guān)節(jié)功能障礙；3）X 線影像學(xué)上關(guān)節(jié)破壞，單純施行橈骨頭切除術(shù)和滑膜切除術(shù)往往不能奏效，Morrey分期III-IV期[3-8]；4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他心臟、腦部等器官器質(zhì)性疾病的手術(shù)患者；2）手術(shù)后并發(fā)感染、深靜脈血栓、皮膚壞死、血管神經(jīng)并發(fā)癥、假體周圍骨折、假體斷裂、肱三頭肌腱斷裂等；3）精神異常者；4）中途自愿退出的。本組37例，脫落2例。

1.4 檢查項(xiàng)目 1）人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)前常規(guī)檢查；2）術(shù)前、術(shù)后2周、3月、1年行術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)X片檢查和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.5 方法 1）手術(shù)：同一組醫(yī)生對(duì)納入研究的患者進(jìn)行人工肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)，使用同種類（Zimmer公司Coonrad2Morrey型假體）進(jìn)口假體，骨水泥固定；2）取肘后內(nèi)側(cè)切口長(zhǎng)約12 cm，分離皮下組織顯露肱三頭肌，在尺神經(jīng)溝內(nèi)小心游離尺神經(jīng)，以橡皮片牽引保護(hù)。于鷹嘴外側(cè)沿肱三頭肌腱膜向上延伸，于肱三頭肌尺骨鷹嘴止點(diǎn)處帶骨片剝離三頭肌向遠(yuǎn)端切開后，翻開，暴露關(guān)節(jié)腔，充分清除關(guān)節(jié)內(nèi)纖維黏連組織，分別行肱骨及尺骨側(cè)截骨。安裝最小號(hào)假體試模，試活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，活動(dòng)度0°～130°，正式安裝同型號(hào)Zimmer假體。取凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨水泥碎屑，用不可吸收縫線（484）在肱骨內(nèi)上髁上鉆孔后縫合，骨折斷端牢靠，縫合肱三頭肌，尺神經(jīng)前置縫合，逐層關(guān)閉切口[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)輸入Microsoft Excel 2003數(shù)據(jù)庫(kù)，整理后導(dǎo)入SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，記量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。

2 結(jié)果

術(shù)前Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分平均為（ 42.68±2.27）分，術(shù)后2周為（67.2±2.56）分，術(shù)后3月為（71.3±2.64）分，術(shù)后1年為（86.3±2.71 ）分，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)前與術(shù)后2周、3月、1年Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且時(shí)間越長(zhǎng)評(píng)分越高。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性全身性、累及全身多關(guān)節(jié)的結(jié)締組織性的自身免疫性疾病，可累及肘關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響著患者的上肢功能[5-6]，RA病變的早期為滑膜炎性病變，血管翳形成，發(fā)病3個(gè)月即可有不可逆的侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞[7]，不斷加重的關(guān)節(jié)滑膜炎可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，關(guān)節(jié)屈曲畸形，甚至半脫位、脫位、僵硬及強(qiáng)直畸形等。

肘關(guān)節(jié)的滑車關(guān)節(jié)，主要功能是屈曲，其旋前旋后活動(dòng)主要是靠尺橈骨的旋轉(zhuǎn)完成的[9]。由于提攜角的存在，可以極大地增大腕關(guān)節(jié)和手的活動(dòng)范圍，提高上肢的靈活性，滿足人們生活的需要，盡管目前較多觀點(diǎn)認(rèn)為肘關(guān)節(jié)是非負(fù)重關(guān)節(jié), 但有文獻(xiàn)報(bào)道其靜力負(fù)荷可達(dá)體重的6倍[7]。肘關(guān)節(jié)損傷，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病變等原因?qū)е碌暮喜⒅怅P(guān)節(jié)腫脹及屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)功能受限，后期形成肘關(guān)節(jié)的僵硬甚至強(qiáng)直畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。

目前對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外科治療以傳統(tǒng)的治療方法如，關(guān)節(jié)成形術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等，對(duì)患者臨床癥狀有一定的改善，但都不能完全恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能[11-12]，同時(shí)在臨床應(yīng)用中有很高的局限性[13-14]，研究[15]表明，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)病變合并畸形患者，即MorreyⅢ～Ⅳ期患者，只有人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)才能糾正患者僵硬或者是強(qiáng)直畸形，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸功能，增大上肢的活動(dòng)范圍，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并肘關(guān)節(jié)疾患的患者人工肘關(guān)節(jié)置換是目前的主要外科方法[16]，其目的是重塑一個(gè)無(wú)痛、持久、穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，以達(dá)到獨(dú)立完成日常工作的目的。本研究表明，早期人工肘關(guān)節(jié)置換可避免晚期病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)及軟組織不平衡，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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