鄒林翰 史福軍

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院普通外科（廣州 510280）

目前，國內(nèi)乳腺癌的首選手術治療方式為乳腺癌改良根治術，此術式可造成諸如患者形體缺陷，自信缺失，乃至引發(fā)難以治愈的心理疾病等諸多弊端［1］。近年來，雖然乳腺癌保乳術逐漸被臨床醫(yī)師和患者所接受，但接受這種手術的患者術后形體缺陷仍然較明顯。隨著乳腺癌綜合治療效果的逐漸提升，乳腺癌患者生存時間顯著延長，如何改善乳腺癌術后患者的生存質(zhì)量變得尤為重要，乳腺癌患者術后乳房重建修復也變得更有意義。乳房重建方式多種多樣，根據(jù)乳房重建材料分為自體組織乳房重建與假體植入重建、復合重建3種［2］，根據(jù)乳房重建時機的選擇可分為即刻重建、延期重建、延期-即刻重建3種。材料分型中的自體組織乳房重建因其具有恢復乳房自然外形、并發(fā)癥較少、提高患者生存質(zhì)量、術后患者的滿意度較高等優(yōu)點［3-4］，現(xiàn)已被廣大醫(yī)患所認可。

1 自體乳房重建時間

1.1 即刻重建 行乳腺癌保乳手術的同時行乳房重建的方式稱為即刻重建，也稱為一期重建。其優(yōu)點為：（1）美容效果好，便于術中保留乳頭、乳房下皺襞及較多的皮膚，避免了乳房切除術后瘢痕形成的影響；（2）因無需經(jīng)歷乳房的缺失，可維護自信心、提高生存質(zhì)量、減少患者心理疾病的發(fā)生率；（3）乳腺癌切除手術和重建術同時進行，患者免除了兩次住院更多的花費、再次手術及麻醉的風險。另外，PONT等［5］研究顯示術后放療對即刻自體組織乳房重建影響較小。但即刻自體組織乳房重建，尤其是自體脂肪移植重建，是否存在增加腫瘤局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險，目前尚有爭論［6-7］，仍需進一步研究。就我國患者的文化及經(jīng)濟情況而言，多選此法。

1.2 延期重建 乳腺癌術后數(shù)個月或數(shù)年行乳房重建稱為延期重建，也稱為二期重建。延期重建具有以下優(yōu)點：（1）既無需考慮重建手術對放化療時間安排的限制及療效的干擾，又可避免放化療對乳房重建可能存在的影響［8］；（2）乳房重建時間可調(diào)節(jié)，給予患者更多的時間考慮是否行乳房重建；（3）患者經(jīng)歷過乳房缺失的階段，對重建乳房的美容效果更易于接受。當然與即刻重建相比，延期重建存在著二次住院手術、增加花費、乳房缺失期間負面情緒等問題。且對于乳房重建術本身來說，術中需要再次分離、吻合相關血管及肌肉，切除前次手術遺留瘢痕及菲薄皮膚，減少了可用皮膚面積，增加了手術難度。

1.3 延期-即刻重建 進行乳腺癌改良根治術的同時將組織擴張器放置于胸大肌下，在術后早期，隨訪患者并向組織擴張器內(nèi)注入適量鹽水，待皮膚擴張至理想面積，再使用永久填充物替換組織擴張器的方式，稱為延期-即刻重建。此法用于皮膚量有限或其擴展性差的患者，常與脫細胞異體真皮（acellular dermal matrix，ADM）材料聯(lián)合使用，來改善美學效果，雖可用于自體重建，但以假體重建居多，且需二次手術及麻醉，術后并發(fā)癥風險也相應增加［9］。

2 自體乳房重建組織類型

2.1 背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF）乳房重建 目前自體組織乳房重建的主流是利用皮瓣、肌皮瓣進行重建，是指將皮膚、肌肉、脂肪等組織組合成肌皮瓣、皮瓣，將其移植至乳房缺損處的乳房重建術式。術中所用的皮瓣、肌皮瓣的血供可來源于皮瓣自身與供區(qū)相連的血管蒂，也可是皮瓣移植到受區(qū)后與之吻合的受區(qū)血管。LDMF是最早用于乳房重建的自體組織，它由適量的背部皮膚、背闊肌及脂肪組成，肋間血管和胸背血管為其供血，將LDMF自胸廓背部轉(zhuǎn)移至胸廓前壁以重建乳房。由于LDMF組織量少、厚度薄，基于患者自身情況而言，有一定的局限性，故適用于患側(cè)乳房缺損較小、健側(cè)乳房體積小、背部皮膚肌肉組織較為豐富的患者，為延期重建或補救重建所采用的主要方式［10］。一種被稱為擴充型背闊肌肌皮瓣（extended latissimus dorsi myocutaneousflap，ELDMF）的乳房重建技術是通過足量的脂肪附著于背闊肌來提供更大的體積進行重建，增加了LDMF乳房重建的適應性，但同時它也增加了供區(qū)皮膚裂開或壞死的風險。LDMF乳房重建手術相對簡單，組織轉(zhuǎn)移方便，恢復時間短，對供區(qū)形態(tài)、功能的影響較小，能有效地降低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)病率［11］。雖然LDMF乳房重建可能發(fā)生以下的并發(fā)癥：皮下積液、血腫、感染、供區(qū)難以愈合等，但其仍是一種較為安全可靠的乳房重建方式。

2.2 帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAMF）乳房重建 帶蒂TRAMF晚于LDMF運用于乳房重建，它由合適大小的腹直肌、腹部皮膚及脂肪組織組成，血供來源于上、下腹壁血管，憑借腹部至乳房缺損部位的皮下隧道，移植到乳房缺損處進行乳房重建。其體積相對LDMF更大，患側(cè)乳房大量切除或健側(cè)乳房體積較大者適用此術式，而腹部有瘢痕、術后腹壁功能無法代償、體型過瘦或過胖是它的禁忌證，且該術式對于患者體質(zhì)狀況也有一定的要求。對于育齡女性，CHAI等［12］認為帶蒂TRAMF乳房重建不影響正常的懷孕及分娩，但仍需進一步精準的研究驗證。帶蒂TRAMF乳房重建術最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是移植皮瓣壞死，另外，腹部肌肉、脂肪組織殘余引起的形狀不規(guī)整也是常見的腹部并發(fā)癥。相對于上述兩種并發(fā)癥，由于外科醫(yī)生非常嚴謹?shù)母贡谛迯?，腹壁疝的發(fā)病率較低，但其一旦發(fā)生，將造成醫(yī)療費用的大量增加，SHUBINETS等［13］認為腹壁疝的發(fā)生與圍手術期手術部位的感染有關。雖然此術式時間較長且供區(qū)并發(fā)癥發(fā)病率高于LDMF乳房重建，但優(yōu)點也十分明顯，其無需微血管吻合，手術操作安全簡單，不用假體的參與，重建乳房外觀自然，且胸、腹部手術可同時進行，相對縮短手術時間。對于腹型肥胖的患者更具有雙重美容的效果，既能對腹部塑形，又能重建乳房，由此可獲得患者很高的滿意度。

2.3 游離皮瓣（free flap）乳房重建 除了帶蒂皮瓣以外，游離皮瓣也常用于乳房重建。游離皮瓣又稱顯微外科皮瓣，其乳房重建技術是將皮瓣從供區(qū)分離出來，并移植至受區(qū)行血管吻合以重建乳房。最常使用的游離皮瓣是游離TRAMF，它具備帶蒂TRAMF乳房重建的優(yōu)點，且皮瓣組織壞死率低，還可配合神經(jīng)吻合術以改善患者術后重建乳房感覺的恢復［14］。其缺點在于手術時間長，術中出血多，麻醉時間、術后患者恢復時間也相應延長，對于高齡、有吸煙史、基礎疾病多的患者易出現(xiàn)吻合血管血栓形成。運用腹壁下血管供血的腹壁下動脈穿支游離皮瓣（deep inferior epigastric peforator flap，DIEPF）來進行乳房重建，僅需游離皮膚和皮下組織，對腹直肌無損傷，加之細致的外科技術及經(jīng)驗，能有效防止如腹壁疝、腹肌功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，亦已成為游離皮瓣乳房重建材料中的主力之一［15］。但此術式手術時間長，單側(cè)乳房重建需4～6 h，雙側(cè)乳房重建需6～8 h，手術成本也相對昂貴［16］。腹壁淺動脈皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap，SIEAF）是一種適用于肥胖患者的游離皮瓣，它無需切除腹直肌，具有相對降低腹壁并發(fā)癥發(fā)病率的優(yōu)點。雖然SIEAF易出現(xiàn)血管吻合口痙攣、栓塞，導致組織壞死的概率較大，但HENRY等［17］認為術前通過行腹壁CT血管造影（CTA）對腹壁淺表血管系統(tǒng)進行評估及操作規(guī)劃，可有效地提高手術成功率。游離皮瓣共同的優(yōu)點是重建乳房形態(tài)自然，不受類似帶蒂皮瓣血管蒂位置、長度的限制，無需考慮因構建皮下通道所造成的局部組織損傷、形態(tài)結構改變的問題，對供區(qū)損傷較小、并發(fā)癥少［18］，可將皮瓣同受區(qū)予以神經(jīng)吻合術，修復重建乳房一定的感覺功能。缺點是手術及麻醉時間長，出血多，因需血管吻合，有發(fā)生微血管血栓的可能，所以條件具備的情況下建議術前行供區(qū)CT血管造影，可精準評估、設計所需吻合血管，減少手術風險和時間。

2.4 自體脂肪組織乳房重建 在自體組織乳房重建中，還有一種已然流行的移植材料——自體脂肪組織。自體脂肪移植中常用的方法為自體脂肪顆粒注射法，它具有操作方法簡單、微創(chuàng)等優(yōu)勢，因為利用的是自身脂肪細胞，術后不會發(fā)生排斥反應，且形狀、觸感俱佳。此方法的不足之處在于移植后脂肪細胞易液化、鈣化和凋亡、去分化，效果不夠穩(wěn)定［19］，鈣化也對術后定期影像學復查造成一定的誤導。此外，雖有SUFYANI等［20］認為自體組織乳房重建的腫瘤學安全性良好，但仍需更多的隨機對照試驗加以證實［21］。脂肪干細胞（adipose derived stem cells，ADSCs）是一種具有多方向分化功能的干細胞，它能分化成脂肪細胞、血管內(nèi)皮細胞和血管壁細胞，還能在組織缺氧的條件下分泌血管內(nèi)皮生長因子、肝細胞生長因子等促進脂肪及血管再生，顯著提高脂肪移植的存活率［22］，但這些生長因子在理論上也給癌細胞生長提供了相應的微環(huán)境，增加了復發(fā)的可能?，F(xiàn)ADSCs輔助的脂肪移植在乳房重建，尤其是糾正輪廓畸形的修復重建中已有一定的使用，且有較好的美容效果及患者滿意度。

2.5 帶蒂大網(wǎng)膜瓣（pedicled omental flap）填充乳房重建 帶蒂大網(wǎng)膜瓣填充是指在保留右側(cè)胃網(wǎng)膜血管蒂及各級血管弓完整性的前提下，按照移植距離要求將大網(wǎng)膜分離、剪裁成適當長度的條狀組織，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損處以填充重建乳房的手術方式。其顯著的優(yōu)點在于重建乳房形態(tài)自然，手感佳，能獲得患者較高的滿意度［23］。由于可供使用的大網(wǎng)膜體積有限，故多用于接受保乳術的乳腺癌患者。此手術時間較長，部分患者大網(wǎng)膜組織量少，血管變異程度大，血管蒂及血管弓易受損，轉(zhuǎn)移距離的限制，皮下隧道造成局部皮膚隆起，消化系統(tǒng)功能受損等為其缺點［24］，但這些缺點并非完全無法避免，當外科醫(yī)生具備嫻熟的解剖知識及手術技巧時，分離、剪裁大網(wǎng)膜出現(xiàn)組織缺血壞死的概率可有效降低，可轉(zhuǎn)移的大網(wǎng)膜也能得到充分的利用。另外，乳腺腺體切除和大網(wǎng)膜移植手術可同時進行，縮短手術時間。

2.6 腺瓣、肌皮瓣推移乳房重建 當手術切除乳腺癌腫及周圍部分腺體組織后，剩余的腺體量、皮膚量較充裕時，以乳腺殘腔為中心向外適當分離腺體、皮膚、筋膜及胸大肌組織，使其形成腺瓣和肌皮瓣，并向乳腺殘腔推移，與殘腔行間斷縫合來重建乳房的手術方式稱為腺瓣、肌皮瓣推移乳房重建。與帶蒂大網(wǎng)膜瓣填充重建相似，因這些瓣的體積有限，故也多用于保乳術患者。此法雖有手術操作簡單，手術時間較短，相對其他自體重建手術創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但對術前腺瓣和肌皮瓣的形狀、位置的設計要求較高，需術者有豐富的經(jīng)驗及良好的空間想象能力，且較之健側(cè)乳房，重建乳房難免體積較小，形態(tài)不甚對稱。殘留的部分腺體組織也應行病理檢查，確保切緣陰性，術后配合放化療，避免乳腺癌的復發(fā)。

3 復合乳房重建

當患者患側(cè)乳房切除量多且健側(cè)乳房體積大，僅憑單純自體組織或單純假體無法修復患側(cè)乳房，達到美容整形效果時，需由假體聯(lián)合自體組織進行乳房重建的方法稱為復合乳房重建。由于LDMF組織量較少，單獨肌皮瓣重建僅適用于體積較小乳房的重建，故LDMF最常與假體聯(lián)合行復合乳房重建術［25］。復合乳房重建雖可巧妙解決自體組織量缺乏的問題，但其既有與自體重建相似的手術時間長、術中出血多、供區(qū)損傷大的缺點，又有假體乳房重建中出現(xiàn)如假體位置偏移、假體破裂和假體滲漏等常見并發(fā)癥的風險，當患者需術后放療時，其并發(fā)癥的發(fā)病率將進一步增加［8］，故復合乳房重建限用于符合其特定指征的患者。

4 乳頭、乳暈的再造

乳頭、乳暈是乳房的重要體表標志，乳房重建中乳頭、乳暈的再造也是必不可少的。雖然目前在患者要求乳房重建且乳頭、乳暈未見癌細胞浸潤的前提下，乳房切除術中會盡量保留乳頭、乳暈，以滿足重建乳房外觀完整的需求，但這類手術僅適用于早期乳腺癌患者，而保留的乳頭、乳暈術后也有壞死的可能。與乳房體部重建類似，乳頭、乳暈再造的基本要求也需與健側(cè)位置對側(cè)，大小、形狀、顏色相仿。乳頭再造方法常分三類：第一類為局部皮瓣再造法：如改良箭形皮瓣再造法、鳶尾花形皮瓣再造法、C-V皮瓣再造法、三葉皮瓣再造法等［26］；第二類為自體組織移植法：如健側(cè)乳頭部分轉(zhuǎn)移法、小陰唇游離移植法、足趾趾腹游離移植法、耳垂游離移植法等；第三類為自體組織聯(lián)合假體的復合再造法：如皮瓣聯(lián)合ADM法等［27］。其中局部皮瓣再造法因其操作簡單、快速，安全性好且美容效果可最為常用。自體組織移植法術后外形較為自然，但有供區(qū)損傷、移植皮瓣壞死的風險。復合再造法的顯著優(yōu)點是乳頭突起程度保持時間久，缺點為內(nèi)支撐物價格昂貴、皮瓣壞死率較高。乳暈再造常見方法有：紋身法、健側(cè)乳暈部分轉(zhuǎn)移法、大腿內(nèi)側(cè)皮膚移植法、腋窩皮膚移植法、小陰唇皮膚移植法、ADM乳暈再造法等。雖然健側(cè)乳暈部分移植法無需考慮顏色、皮膚紋理的問題，但有供區(qū)受損、手術瘢痕形成、移植皮膚壞死可能，而紋身法相對簡單、安全，且HALVORSON等［28］將三維紋身技術用于乳暈再造后，紋身法的術后效果更加逼真，故紋身法更能得到患者的接受［29］。乳頭、乳暈再造的時機選擇也有即刻和延期之分，目前乳頭、乳暈再造多選于乳腺癌改良根治術后3～6個月延期進行。

5 結語

自體組織乳房重建因其重建效果較好、患者滿意度高已成為乳房重建的常用手段。重建時機的選擇，特別對于需行放化療的患者，仍有較大爭論，需進一步研究，因我國患者文化水平及經(jīng)濟原因，多選擇即刻乳房重建。乳頭、乳暈的再造以局部皮瓣再造法修復乳頭，紋身法再造乳暈較為常見。移植的自體組織多以LDMF和TRAMF、DIEPF為主，其中TRAMF及DIEPF等腹型組織使用最多，也是醫(yī)生及患者認可率最高的自體移植方式，但隨著如ADM等各種醫(yī)療人工材料的發(fā)展創(chuàng)新，以自體組織為主、人工材料為輔的手術方式將引領乳房重建新的潮流。且當重建乳房外形趨于完美后，如何將重建乳房的感覺功能甚至哺育功能進行恢復將成為乳腺外科醫(yī)生的終極目標。當然，要提高患者對乳房重建的滿意度，主治醫(yī)生首先應把基于乳腺癌本身的治療效果及患者的生命安全放在第一位，這是不容置疑的，決不能本末倒置。再根據(jù)患者的綜合治療計劃、自身愿望、身體條件、心理狀態(tài)及經(jīng)濟情況等對每個病患進行個體化分析，挑選出針對每位患者各自最合適的乳房重建方式。

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