李蓓蕾 謝博文 胡朋言 紀(jì)云西

廣西中醫(yī)藥大學(xué) 1研究生院2015級(jí)碩士研究生（南寧530023）浙江中醫(yī)藥大學(xué) 2浙江省中醫(yī)院（杭州 310001）

非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，常與肥胖，胰島素抵抗（IR），遺傳易感性和線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的氧化應(yīng)激密切相關(guān)［1］。隨著人們生活水平的提高，NAFLD的發(fā)病率也在逐年上升，中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)的成人患病率在15%左右。因此，在未來十年左右的時(shí)間里，NAFLD可能會(huì)成為我國(guó)乃至世界的第一大肝病，其診治也越來越受臨床醫(yī)生的關(guān)注［2］。

人體的腸道微生態(tài)是一個(gè)十分復(fù)雜的環(huán)境，寄居著大量的厭氧和兼性需氧菌的共生群體。腸道菌群近年來被認(rèn)為是一種特殊的人體器官，起著免疫保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)吸收，菌群屏障，防癌抗癌的作用［3］，并且調(diào)控著人體的能量代謝和脂肪沉積，進(jìn)一步暗示著肥胖及代謝性疾病的發(fā)展［4］。隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，腸道菌群會(huì)發(fā)生變化，從而會(huì)引起腸道微生態(tài)環(huán)境的失衡。

肝臟和腸道起源于同一胚層，有許多解剖和功能上的聯(lián)系。自從1998年MARSHALL發(fā)現(xiàn)“腸-肝”軸的概念，腸道和肝臟的關(guān)系就進(jìn)一步被人們所認(rèn)識(shí)［5］。NAFLD的發(fā)生和發(fā)展，大都是因?yàn)槟c道菌群紊亂，腸壁通透性增加等因素所致。隨著研究的深入，越來越多的證據(jù)表明改善腸道微生態(tài)環(huán)境對(duì)改善NAFLD的臨床癥狀發(fā)揮著重要的作用。本文將就腸道微生態(tài)與NAFLD的關(guān)系作一綜述。

1 腸道微生態(tài)和NAFLD的發(fā)病機(jī)制

腸道微生態(tài)是一個(gè)龐大的微生態(tài)系統(tǒng)，寄居著大量微生物菌群，以細(xì)菌為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腸道菌群有1014數(shù)量級(jí)的細(xì)菌，種類達(dá)1 000余種［6］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腸道微生態(tài)的環(huán)境失衡，腸壁通透性增加，有害菌增加，細(xì)菌移位等改變。近年來，不斷有研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者伴有腸道菌群的數(shù)量和結(jié)構(gòu)上的改變，ABU?SHANAB等在研究小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)（small intestinal bacterial over?growth，SIBO）與NASH（non?alcoholic steatohepatitis非酒精性脂肪性肝炎）中發(fā)現(xiàn)：NASH組SIBO患病率（77.78%）顯著高于健康組（31.25%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在菌群結(jié)構(gòu)方面，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與單純性脂肪肝（simple fatty liver，SFL）組和健康組的比較，NASH組腸道擬桿菌的比例較低（P＜ 0.05）［7］。在動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)中均顯示，在NAFLD發(fā)生時(shí)，腸通透性增加，腸道內(nèi)細(xì)菌也隨之增加，此時(shí)肝臟暴露于大量細(xì)菌之中，發(fā)生了釋放炎癥因子等一系列反應(yīng)，進(jìn)而使得肝細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)和纖維化［8］。另外還有實(shí)驗(yàn)研究選擇了腸道菌群內(nèi)的厭氧菌，需氧菌以及二胺氧化酶、D?乳酸的變化作為研究指標(biāo)，正常人及患有非酒精性脂肪肝的患者作為研究對(duì)象，來研究他們腸道菌群的變化及內(nèi)毒素的變化。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明［9］非酒精性脂肪肝組的患者雙歧桿菌，乳桿菌，擬桿菌，腸球菌，腸桿菌的菌落數(shù)都發(fā)生了明顯的改變，并且由于實(shí)驗(yàn)中所研究的二胺氧化酶、D?乳酸等可以準(zhǔn)確的反應(yīng)腸道通透性的改變，這證實(shí)了NAFLD患者不僅存在腸道菌群的改變還有腸壁通透性的改變。這表明腸道菌群的改變和NAFLD的發(fā)病機(jī)制存在著某種關(guān)系。

由于肝臟和小腸經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)的解剖相連，腸道微生物及其代謝產(chǎn)物可能會(huì)影響肝臟的病理學(xué)［10］。腸道微生物菌群失調(diào)與NAFLD相互牽連，揮發(fā)性有機(jī)化合物在腸道可能進(jìn)入門脈循環(huán)，有肝毒性作用導(dǎo)致NAFLD發(fā)?。?］，這就是所謂的“腸-肝軸”學(xué)說。腸道微生物也就是通過這一途徑參與NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。腸道內(nèi)毒素的重要成分是革蘭陰性菌，在正常情況下，腸道內(nèi)毒素進(jìn)入肝臟后會(huì)經(jīng)過肝臟解毒，而NAFLD患者的內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟后不能被解毒，從而進(jìn)入到體循環(huán)，與此同時(shí)，肝細(xì)胞被損壞。因此，NAFLD患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，革蘭陰性菌過度生長(zhǎng)等現(xiàn)象，提示腸道微生態(tài)的失衡可能參與了NAFLD的發(fā)展［11］。此外，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝脾相關(guān)，共同調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡，而脾的生理功能同時(shí)又屬于解剖學(xué)上腸道的生理功能，所以腸道和肝臟是密不可分的，更進(jìn)一步說明了腸道的病變可能會(huì)引起肝臟功能的改變［12］。

與此類似的還有被廣泛認(rèn)同的“二次打擊”學(xué)說。自從DAY和JAMES共同提出“二次打擊”學(xué)說［13］，人們對(duì)NAFLD機(jī)制的理解就更深入，更直觀了。在“二次打擊中”，“初次打擊”是以胰島素抵抗為基礎(chǔ)，經(jīng)過一系列反應(yīng)，引起單純的脂肪變性［14］，常見于代謝性疾病的患者，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)肝慢性炎癥?！暗诙未驌簟敝?，過氧化產(chǎn)物和炎癥反應(yīng)參與其中，使得肝細(xì)胞壞死，凋亡［15］。在這兩個(gè)過程中，腸道功能的紊亂和內(nèi)毒素的分泌可能促使“二次打擊”對(duì)肝臟造成更進(jìn)一步的損害，相反，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）能有效地阻止“二次打擊”對(duì)肝臟的損害［16］。近年來，越來越多的證據(jù)表明，腸道微生態(tài)環(huán)境和肝臟的“二次打擊”關(guān)系非常密切。

2 腸道微生態(tài)與IR

IR是NAFLD發(fā)病和病情進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，研究［6］發(fā)現(xiàn)腸道革蘭陰性菌產(chǎn)生的脂多糖這種物質(zhì)在一定程度上可激活胰島細(xì)胞表面的4型Toll樣受體（Toll?like receptor 4，TLR4），腸道菌群是Toll樣受體（TLR）配體的來源，它們的組成變化也能增加向肝臟遞送TLR配體的數(shù)量。TLR配體能刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子［17］，并進(jìn)一步作用于脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，抑制胰島素底物磷酸化，從而導(dǎo)致胰島素抵抗。有研究［18］發(fā)現(xiàn)無菌小鼠相比較普通小鼠而言，其餐后的胰島素水平明顯降低，并且在一定程度上可抵抗高脂飲食導(dǎo)致的IR。另有研究［19］表明NASH患者中血清胰島素顯著升高，胰島素抵抗指數(shù)增加，上述研究都證明了IR參與了NAFLD的形成，并且腸道內(nèi)的某些菌群可以誘發(fā)IR，間接地影響了NAFLD的發(fā)展，從而表明腸道微生態(tài)和NAFLD的發(fā)展是有一定關(guān)系的。

3 內(nèi)毒素血癥與NAFLD

肝臟是清除腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的重要場(chǎng)所，內(nèi)毒素進(jìn)入血液內(nèi)，對(duì)人體乃至肝臟產(chǎn)生毒副作用，并激活Kupffer細(xì)胞，促進(jìn)炎性介質(zhì)反應(yīng)表達(dá)，進(jìn)而活化其炎性表達(dá)通路，使得肝臟發(fā)生炎性改變［20］。腸道細(xì)菌內(nèi)毒素是通過識(shí)別受體如Toll樣受體（TLR），以及其他類型的肝臟細(xì)胞而發(fā)生反應(yīng)的，內(nèi)毒素是腸道的革蘭氏陰性菌識(shí)別其受體CD14、TLR4、MD2，從肝臟中當(dāng)穿透腸屏障而進(jìn)入到血液的［21］。這說明，在腸道菌群相對(duì)紊亂、腸壁通透性增加的情況下，內(nèi)毒素更加容易移位入血，繼而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。另有研究［22］表明非酒精性脂肪肝患者血液內(nèi)的內(nèi)毒素和正常人相比有所升高，這就更加證明了內(nèi)毒素和NAFLD以及腸道菌群的紊亂有著密切的關(guān)系，腸壁的完整性對(duì)內(nèi)毒素的產(chǎn)生有著重要的影響。

4 腸道微生態(tài)與NASH肝纖維化

NAFLD進(jìn)展為NASH的病理生理機(jī)制復(fù)雜，脂質(zhì)過氧化、氧化應(yīng)激損傷線粒體與線粒體自噬機(jī)制當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。從NASH的肝細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)特征可見肝中含有大量脂滴，肝細(xì)胞破裂后，外溢的脂滴可致巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)而發(fā)生炎癥反應(yīng)；氣球樣變、Mollory小體的肝細(xì)胞也可發(fā)生壞死，引起炎癥反應(yīng)。持續(xù)或反復(fù)的肝實(shí)質(zhì)炎癥壞死可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生修復(fù)反應(yīng)，膠原纖維沉積而發(fā)生肝纖維化［23］。中醫(yī)認(rèn)為此乃內(nèi)生痰淤，郁久化熱，積損肝絡(luò)，這是NASH形成病理關(guān)鍵及其預(yù)后轉(zhuǎn)折點(diǎn)。腸道微生態(tài)的失衡可激活LPS?TLR4信號(hào)通路，增加腸壁的通透性，使得腸系膜上皮細(xì)胞缺血壞死，繼而誘導(dǎo)肝纖維化的發(fā)生［24］。有學(xué)者研究［25］，給高脂飲食的小鼠和普通飲食的小鼠，分別構(gòu)建肝纖維化的模型，結(jié)果顯示，高脂飲食的小鼠腸道內(nèi)LPS水平表達(dá)較普通飲食的小鼠的高，肝纖維化的表達(dá)也比普通小鼠的高。另有研究表明［26］，在NAFLD逐漸發(fā)展成為NASH的過程中，腸道內(nèi)環(huán)境顯著偏堿，這與腸道內(nèi)有害菌群增長(zhǎng)有關(guān)，當(dāng)嚴(yán)重肝纖維化時(shí)，小腸細(xì)菌過度增長(zhǎng)，導(dǎo)致腸道微生態(tài)的紊亂。

5 腸道微生態(tài)與NAFLD的治療

近年來，一些研究［27］表明，非酒精性脂肪肝的嚴(yán)重程度與腸道微生態(tài)失調(diào)和腸道菌群的代謝功能有一定關(guān)系，研究者進(jìn)行了腸道菌群的分析，發(fā)現(xiàn)瘤胃菌和擬桿菌和非酒精性脂肪肝的纖維化有著重要的聯(lián)系，因此，通過對(duì)非酒精性脂肪肝嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)，我們采用了經(jīng)典的益生菌療法。

益生菌在改善肝損害及減少細(xì)菌移位方面確有一定的效果。最近一項(xiàng)分析表明，益生菌可以減少肝轉(zhuǎn)氨酶，總肝固醇及腫瘤壞死因子［28］。黃紅麗等［29］在研究正常組大鼠和非酒精性脂肪肝模型組大鼠之間的腸道菌群改變的情況中發(fā)現(xiàn)，正常大鼠腸道內(nèi)的乳酸桿菌等有益的菌屬明顯多于模型組，證實(shí)NAFLD中存在腸道菌群失調(diào)及益生菌減少。楊文等［30］通過給NAFLD患者口服益生菌發(fā)現(xiàn)，服用腸道益生菌NAFLD的發(fā)生概率，益生菌可能對(duì)防治NAFLD起到一定的療效。這說明，針對(duì)NAFLD的益生菌療法不僅是在臨床上還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都已得到支持，其可以提高宿主免疫力，抑制有害菌生長(zhǎng)和移位，保護(hù)腸粘膜屏障，減少毒素吸收，顯著降低肝內(nèi)促炎因子的表達(dá)分泌，改善IR，減輕NAFLD患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激，并且還能有益地影響腸道菌群的發(fā)展和穩(wěn)定性，阻止病原菌的繁殖和侵入，明顯改善肝臟病理過程［31-32］。對(duì)患者給于益生菌治療，可以通過恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，減少對(duì)肝細(xì)胞形成“二次打擊”，對(duì)延緩乃至阻止NASH進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化可能有重要作用［33］。此外，還有一些可以促進(jìn)腸道益生菌繁殖的制劑，如果聚糖，乳果糖等，同樣可以起到益生菌的作用［6］。

6 問題與展望

非酒精性肝炎的機(jī)制十分復(fù)雜，目前沒有很好的解釋。“腸-肝軸”這一通道是大家所認(rèn)可的腸道和肝臟的連通途徑，同時(shí)也為臨床上治療非酒精性脂肪肝提供了新視角和新思路。盡管益生菌治療比手術(shù)治療更安全，更容易被接受，但是，克服NAFLD這一世界性的難題僅憑益生菌治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?，F(xiàn)如今，中醫(yī)藥對(duì)NAFLD的治療與腸道的作用也有著非常重要的聯(lián)系。中醫(yī)的陰陽平衡，正邪相爭(zhēng)和腸道微生態(tài)理論有很多相似之處。中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，小腸主盛化物，泌別清濁。其“泌別”這一功能與“腸道屏障”，“清濁”與“腸道內(nèi)毒素”可謂具有高度的一致性［34］。盡管現(xiàn)在中醫(yī)西醫(yī)及各個(gè)領(lǐng)域?qū)AFLD與腸道微生物的關(guān)系有很多研究成果，但是我們?nèi)匀挥泻芏鄦栴}至今尚未解決，例如：（1）由腸微生物群紊亂導(dǎo)致相關(guān)的肝臟疾病的具體免疫反應(yīng)是什么？（2）導(dǎo)致肝臟損壞的具體腸道細(xì)菌的有哪些［35］？（3）在非酒精性脂肪肝的發(fā)病過程中，腸道內(nèi)哪些菌群的活動(dòng)所帶來的影響更大？（4）在中醫(yī)藥方面，哪些中藥或方劑對(duì)激發(fā)腸道益生菌的生長(zhǎng)有顯著的作用？這些問題的有效解決，為日后研究NAFLD的發(fā)生、發(fā)展以及和腸道菌群的關(guān)系將提供新證據(jù)和新方案。

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