袁繼寶， 周中民， 趙立， 朱自江， 張帆

食管癌圍手術(shù)期死亡率為2%～14%[1]。尤其術(shù)后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征及肺炎所造成的急性呼吸衰竭等并發(fā)癥逐漸成為食管癌術(shù)后死亡的主要原因[2]。被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥誘發(fā)因素的炎性細(xì)胞因子的釋放高峰值通常在術(shù)后早期。有報(bào)道，糖皮質(zhì)激素能抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)繼發(fā)的膿毒癥和其他相關(guān)疾病[3-4]。Shimada 等[5]報(bào)道食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠有效抑制炎癥介質(zhì)釋放從而改善食管癌患者術(shù)后病情。也有學(xué)者薈萃分析未能證實(shí)糖皮質(zhì)激素的臨床療效，主要原因是研究僅收集少數(shù)患者且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間不同[6]。為此，我們進(jìn)行臨床分析，觀察探討食管癌術(shù)后早期應(yīng)用甲潑尼龍能否降低術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年11月至2016年12月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬成武醫(yī)院胸外科行食管癌手術(shù)患者234例。所有入選患者手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理的參照標(biāo)準(zhǔn)均一致，均經(jīng)上腹右胸兩切口后縱隔手術(shù)徑路，手術(shù)方式為食管病灶切除+管狀胃重建消化道+淋巴結(jié)清掃，依據(jù)腫瘤的位置決定吻合口部位。針對(duì)上段食管癌采用食管胃頸部吻合+三野淋巴結(jié)清掃，對(duì)于中下段食管癌則行食管胃胸腔內(nèi)吻合+二野淋巴結(jié)清掃術(shù)。

食管癌術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征或肺炎的定義為急性呼吸衰竭術(shù)后并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，有致病因素；②氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓<18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)；⑤急性發(fā)作性呼吸衰竭。確診肺炎以發(fā)熱、膿痰為臨床表現(xiàn)，痰培養(yǎng)陽性。排除術(shù)后同時(shí)并發(fā)其他呼吸系統(tǒng)疾病如，術(shù)后肺炎或肺損傷的患者。

術(shù)后早期在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用80 mg甲潑尼龍治療83例患者為觀察組，僅采用常規(guī)藥物治療151例患者為對(duì)照組。在住院期間30 d內(nèi)死亡且與手術(shù)相關(guān)歸為手術(shù)死亡。

1.2 方法 所有患者均在手術(shù)室拔除氣管插管后立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，自術(shù)后第1天轉(zhuǎn)普通病房同時(shí)監(jiān)測(cè)記錄術(shù)后并發(fā)癥，其中血清C反應(yīng)蛋白濃度持續(xù)監(jiān)測(cè)至術(shù)后第7天。觀察組在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用卡文等腸外營養(yǎng)液支持治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)靜脈加用甲潑尼龍80 mg/d，d1～d7；對(duì)照組僅常規(guī)靜脈應(yīng)用卡文等腸外營養(yǎng)液治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 臨床資料觀察組與對(duì)照組比較例(%)]

續(xù)表1 臨床資料觀察組與對(duì)照組比較例(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和治療情況 對(duì)照組發(fā)生急性呼吸衰竭16例(10.5%)，其中急性呼吸窘迫綜合征4例、急性肺損傷10例、肺炎4例，2例患者同時(shí)并發(fā)急性肺損傷和肺炎。觀察組發(fā)生急性呼吸衰竭2例(2.4%)，其中1例合并肺炎。肺炎的病原體主要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌。觀察組急性呼吸衰竭發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

本研究提示，術(shù)后早期使用甲潑尼龍并沒有增加吻合口漏及切口感染的發(fā)生率(P>0.05)。對(duì)照組聲帶麻痹34例，觀察組12例(P>0.05)。在住院期間死亡患者10例(4.3%)，包括7例在術(shù)后30 d內(nèi)(出院)死亡的患者。住院期間和術(shù)后30 d內(nèi)(出院)死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。住院期間死亡的患者中，觀察組2例在術(shù)后7 d死于吸入性肺炎導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征；對(duì)照組共8例患者死亡，6例死于急性呼吸窘迫綜合征(2例發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)，4例發(fā)生在7 d后，為吸入性肺炎)，1例死于術(shù)后急性心肌梗死，1例死于導(dǎo)管繼發(fā)的膿毒血癥。

表2 術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較 [例(%)]

2.3 術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白水平 兩組患者術(shù)后第2天C-反應(yīng)蛋白水平升至最高峰，而術(shù)后第2天后C-反應(yīng)蛋白水平急劇下降。根據(jù)混合線性模型分析C-反應(yīng)蛋白水平在兩組中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.305)，見圖1。

我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甲潑尼龍和術(shù)后住院天數(shù)存在關(guān)聯(lián)，揭示了術(shù)后C-反應(yīng)蛋白水平的變化在兩組患者中不同，觀察組下降快于對(duì)照組。通過對(duì)住院天數(shù)單因素分析，在術(shù)后第2天觀察組C-反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(15.92±4.95) mg/dl比(17.86±5.12) mg/dl],P=0.005(圖1)。食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭的患者C-反應(yīng)蛋白水平相比術(shù)后正常的患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。并發(fā)急性呼吸衰竭與術(shù)后天數(shù)對(duì)C-反應(yīng)蛋白水平的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.064，圖2)。

圖1 食管癌患者術(shù)后血清C-反應(yīng)蛋白水平

圖2 食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者血清C-反應(yīng)蛋白水平

2.4 急性呼吸衰竭危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示:食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生率與術(shù)后應(yīng)用甲潑尼龍密切相關(guān)(P=0.040)，另外多因素分析顯示盡管受其他危險(xiǎn)因素干擾，術(shù)后應(yīng)用甲潑尼龍仍對(duì)呼吸衰竭具有保護(hù)作用(OR=0.206，P=0.046)(表3)。

表3 術(shù)后前7天發(fā)生急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素

3 討論

目前關(guān)于食管癌術(shù)后發(fā)生肺損傷的具體機(jī)制相關(guān)報(bào)道主要包括肺血管通透性增加、手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的炎性細(xì)胞因子釋放、再灌注損傷以及單肺通氣造成的損傷，其中炎性細(xì)胞因子的釋放被認(rèn)為與肺損傷直接相關(guān)。甲潑尼龍通過抑制炎性細(xì)胞因子mRNA的轉(zhuǎn)錄、編碼，從而減少炎性細(xì)胞因子和急性期相關(guān)產(chǎn)物的生成[7]，甲潑尼龍可抑制急性相關(guān)產(chǎn)物的生成。Sato等[8]報(bào)道術(shù)前應(yīng)用甲潑尼龍能夠顯著降低術(shù)后心血管及呼吸衰竭發(fā)生率。然而徐遠(yuǎn)達(dá)等[9]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予甲潑尼龍通過抑制細(xì)胞因子的釋放可減輕術(shù)后動(dòng)脈血氧飽和度的降低。這些研究也證實(shí)了甲潑尼龍對(duì)預(yù)防呼吸衰竭及肺損傷的臨床療效。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生的急性呼吸衰竭患者與炎癥細(xì)胞因子相關(guān)，而術(shù)后晚期并發(fā)的呼吸衰竭患者可能與吸入性損傷相關(guān)。推測(cè)甲潑尼龍可以通過抑制炎性細(xì)胞因子的釋放來預(yù)防急性呼吸衰竭，研究也正如我們所預(yù)期。觀察組急性呼吸衰竭的發(fā)病率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示，術(shù)后加用甲潑尼龍可能成為預(yù)防急性呼吸衰竭的有利因素。當(dāng)然并非甲潑尼龍單一地對(duì)抑制呼吸衰竭發(fā)生具有保護(hù)作用，術(shù)中液體平衡、麻醉和呼吸期間氣壓傷與該并發(fā)癥的發(fā)生也密切相關(guān)[10]。由于本研究僅是患者的一般特征在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性，不是前瞻性以及隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，因此術(shù)后應(yīng)用甲潑尼龍減少炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生來預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生有局限性，需要進(jìn)一步研究來驗(yàn)證甲潑尼龍的療效。

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