秦維霞， 鄧建玉

快速康復(fù)外科理念(fast-track surgery,FTS)最早由丹麥學(xué)者[1]提出，是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，融合外科、麻醉、護(hù)理等因素，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期服務(wù)。近年在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，有多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)TS可減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[1-4]。應(yīng)用于傳統(tǒng)胃腸手術(shù)的安全性和效果均得到證實(shí)[5]。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一種術(shù)式，有學(xué)者研究表明，其安全性高、效果好，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率并不比腹腔鏡輔助手術(shù)差[6]，但對(duì)護(hù)理配合的要求相應(yīng)更高。本文探討FTS應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科接受全腹腔鏡胃癌手術(shù)的70例患者為研究對(duì)象，2014年7月至2015年12月采用常規(guī)護(hù)理的35例為對(duì)照組，2016年1月至2017年7月采用FTS的35例為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均病理診斷為胃癌；術(shù)式均為全腹腔鏡全胃切除+消化道重建術(shù)；未合并其他系統(tǒng)疾病及其他腫瘤；術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血和梗阻等。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬或患者拒絕；采用其他手術(shù)方式；合并其他系統(tǒng)疾病及其他腫瘤；術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血或梗阻等。本研究方案通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包含：一般術(shù)前宣教，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁水、禁食等腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等；術(shù)中做好各種護(hù)理配合，保障手術(shù)順利進(jìn)行；一般術(shù)后護(hù)理，包括按醫(yī)囑補(bǔ)液、記錄引流量、觀察生命體征、簡(jiǎn)單指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)及進(jìn)食等。

試驗(yàn)組按統(tǒng)一制定的快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理方案，實(shí)施護(hù)理，具體如下：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①健康教育及心理護(hù)理：良好的健康教育是實(shí)現(xiàn)FTS的基本保障[2]，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估，了解患者心理狀態(tài)，向患者及家屬詳細(xì)講解FTS的理念、優(yōu)點(diǎn)和做法，大致介紹全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后活動(dòng)、飲食等注意事項(xiàng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取獲得最大程度的配合。②腸道準(zhǔn)備：與常規(guī)護(hù)理方法不同，F(xiàn)TS提倡術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間，有證據(jù)表明這樣能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間[7]，故手術(shù)前晚、術(shù)前3 h分別給予患者1 000 ml、500 ml溫10%葡萄糖液口服，較常規(guī)的術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲縮短了5～8 h。不再予以常規(guī)灌腸、服瀉藥等準(zhǔn)備，因?yàn)檫@些措施可能會(huì)造成患者脫水及其他圍手術(shù)期不良的應(yīng)激反應(yīng)[8]。③營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前遵醫(yī)囑提供腸道營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證患者獲得有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)，介紹環(huán)境，陪伴并安慰患者；術(shù)中注重調(diào)整手術(shù)間溫濕度，一般室溫控制在23～26 ℃，濕度控制在50%～60%，監(jiān)測(cè)患者體溫，做好保溫措施，輸液或輸血前做好加溫；注意各管路的通暢，因FTS通過(guò)術(shù)前縮短禁食水時(shí)間，取消術(shù)前灌腸服瀉藥等，避免了傳統(tǒng)術(shù)前處理方式經(jīng)常出現(xiàn)的液體量不足的情況[5]，或大量補(bǔ)液易導(dǎo)致組織水腫而影響切口和吻合口愈合[9]，故術(shù)中提倡限制補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度，補(bǔ)液量較非FTS患者少300～500 ml；嚴(yán)密觀察患者生命體征，做好手術(shù)期間各種配合工作。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①疼痛護(hù)理：FTS倡導(dǎo)術(shù)后進(jìn)行聯(lián)合、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛[10]。觀察患者疼痛情況，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，如鎮(zhèn)痛泵+非阿片類(lèi)藥物，有效鎮(zhèn)痛才能預(yù)防患者因害怕疼痛而拒絕早期下床活動(dòng)、不能有效排痰等引發(fā)的并發(fā)癥。②引流管護(hù)理：對(duì)于術(shù)前術(shù)中留置的引流管，要密切觀察通暢情況，注意記錄引流液的量、色及性狀，提倡早期拔除引流管，根據(jù)病情和醫(yī)囑，常規(guī)第1天拔除尿管，第2天拔除胃管，第3天拔除腹腔引流管，有利于患者早期下床活動(dòng)及胃腸功能恢復(fù)。③飲食及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后早期可讓患者通過(guò)咀嚼口香糖或乳果糖的方法促進(jìn)唾液分泌，加強(qiáng)腸道功能恢復(fù)和腸道蠕動(dòng)，此法在臨床上應(yīng)用效果良好[11]，指導(dǎo)患者做吞咽訓(xùn)練，排氣后根據(jù)醫(yī)囑漸進(jìn)給予流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食，觀察患者進(jìn)食后有無(wú)不良反應(yīng)，觀察排便情況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。④活動(dòng)指導(dǎo)：麻醉清醒后即讓患者睡枕頭；術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如翻身、活動(dòng)四肢等；第2天，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者坐起，可以床邊進(jìn)行力所能及的活動(dòng)，如扶床移步、站立、床旁坐下等；第3天嘗試攙扶行走；按照患者恢復(fù)情況，逐步提高活動(dòng)量、活動(dòng)強(qiáng)度和活動(dòng)時(shí)間，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。④并發(fā)癥觀察：此類(lèi)手術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺、切口感染、肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染等并發(fā)癥，護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者的生命體征、引流液情況、咳嗽咳痰癥狀、排尿情況及尿液性狀，并注意有無(wú)腹痛、腹瀉等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。⑥出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后的飲食、活動(dòng)、自我觀察病情等注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率(包括吻合口瘺、切口感染、肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

對(duì)照組男27例，女8例，年齡50～78歲；試驗(yàn)組男26例，女9例，年齡51～77歲；兩組患者在年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組平均總住院天數(shù)為(26.086±8.027)d，實(shí)驗(yàn)組平均總住院天數(shù)為(20.057±5.703)d，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院天數(shù)、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組共發(fā)生并發(fā)癥9例，試驗(yàn)組2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組吻合口瘺2例，切口感染1例，肺部感染2例，腹腔感染1例，泌尿系感染3例；試驗(yàn)組吻合口瘺1例，腹腔感染1例；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組基本資料比較

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 對(duì)照組與試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

所有患者均選用全腹腔鏡胃癌手術(shù)方式，圍手術(shù)期護(hù)理中，試驗(yàn)組按照方案應(yīng)用FTS，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。從表1可見(jiàn)兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從表2可見(jiàn)試驗(yàn)組在總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間等方面，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明FTS在全腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用可有效縮短住院時(shí)間(尤其是術(shù)后住院時(shí)間)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及整體康復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可增加床位周轉(zhuǎn)率。

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況方面，除總例數(shù)差異較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各單項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明在圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用FTS，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但各單項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因?yàn)椋翰l(fā)癥的發(fā)生，不僅與護(hù)理關(guān)系密切，與術(shù)前患者自身的身體狀況、醫(yī)生的手術(shù)方式、手術(shù)技巧、麻醉師的精細(xì)程度、術(shù)后患者配合康復(fù)的依從性、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)及活動(dòng)情況等也有很大關(guān)系，要醫(yī)、護(hù)、患者及家屬等共同密切配合，才能有效減少各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，將FTS運(yùn)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，在術(shù)前術(shù)中術(shù)后均運(yùn)用擬定方案，為患者提供一系列快速、連續(xù)、安全、有效的護(hù)理措施，可降低患者手術(shù)應(yīng)激，緩解患者術(shù)前緊張焦慮，保障術(shù)中手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，是于患者、院方共同受益的好方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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