郭 振 尉海濤 劉 全 張海娜 張美微 甘佼弘 林 欣 崔志瓊 王曄玲

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診療中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

生物可降解支架(BRS)對(duì)比金屬藥物洗脫支架，具有不影響病變后續(xù)處理、不產(chǎn)生偽影、減輕患者對(duì)內(nèi)植物的心理壓力等顯著優(yōu)勢(shì)，并可能減少晚期支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)及抗血小板藥物應(yīng)用時(shí)間〔1〕。目前BRS支架最常用的生物醫(yī)學(xué)材料為聚乳酸支架，這類支架在體內(nèi)降解需2～3年，最終被巨噬細(xì)胞吞噬降解，生成水和二氧化碳〔2〕。目前，國(guó)外可降解支架的部分產(chǎn)品已上市，如ABSORB、DESolve，國(guó)內(nèi)可降解支架主要有Xinsorb、Firesorb及Neovas〔3〕。研究結(jié)果表明BRS支架在主要心臟不良事件(MACE)方面不劣于藥物洗脫支架(DES)〔4〕，BRS與DES在靶病變失敗率和死亡率方面相似〔5～7〕。本文旨在觀察并評(píng)估與DES支架相比BRS的安全性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 符合全降解聚合物基體藥物(雷帕霉素)洗脫支架系統(tǒng)(Neovas)可降解支架單組注冊(cè)研究入組條件，不符合所有該研究排除標(biāo)準(zhǔn)，于吉林大學(xué)第一醫(yī)院置入Neovas支架的患者25例為試驗(yàn)組；同期符合上述入排標(biāo)準(zhǔn)，置入雅培藥物洗脫冠脈支架系統(tǒng)〔Xience Prime(TM)〕DES的患者12例為對(duì)照組。兩組年齡、性別比例、心功能NYHA分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、高血壓、糖尿病、吸煙史、家族史、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、空腹血糖及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等臨床基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較〔n(%)〕

1.2治療方案 兩組患者入院后均接受拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療，合并他汀類藥物。入院后給予冠狀動(dòng)脈造影，明確病變部位及病變情況，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)和支架置入。支架置入后無明顯殘余狹窄(<20%)及術(shù)中無嚴(yán)重心臟不良事件可視為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)成功。術(shù)后均轉(zhuǎn)入心血管重癥監(jiān)護(hù)室治療，皮下注射低分子肝素每12 h一次，連續(xù)5～7 d，口服拜阿司匹林100 mg/d，同時(shí)口服氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d，合并他汀類降脂治療；出院后長(zhǎng)期口服拜阿司匹林100 mg/d、他汀類藥物，口服氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d至少1年。所有患者均按指南要求嚴(yán)格進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

1.3觀察內(nèi)容與隨訪 記錄出院后的主要心臟不良事件，包括死亡、心肌梗死、靶病變重建及術(shù)后心絞痛發(fā)生率、心絞痛再住院率、隨訪期間肌鈣蛋白升高等。試驗(yàn)組支架置入術(shù)后復(fù)查主要指標(biāo)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、ALT、AST、血肌酐、血小板、血紅蛋白、空腹血糖、LDL-C等。出院后隨訪方式為電話詢問及門診復(fù)診，兩組患者均完成為期1年的隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況 37例患者介入治療均獲成功，均未發(fā)生與介入治療有關(guān)的并發(fā)癥。兩組冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影及介入情況比較〔n(%)〕

2.2兩組隨訪期間臨床預(yù)后情況 兩組隨訪期間均未發(fā)生死亡及心肌梗死。兩組心絞痛發(fā)生率、靶血管血運(yùn)重建率及心絞痛再住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，試驗(yàn)組肌鈣蛋白升高率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3可降解支架置入前后主要生化指標(biāo)改變情況 與支架置入前比較，試驗(yàn)組支架置入后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減低，白細(xì)胞總數(shù)顯著增加，LDL-C水平明顯下降(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后1年隨訪期間臨床預(yù)后〔n(%)〕

表4 支架置入前后主要生化指標(biāo)改變

3 討 論

BRS被認(rèn)為是繼經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、裸金屬支架(BMS)、DES之后，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療的第四次革命〔3〕。BRS在短期內(nèi)提供血管所需的支撐力，后逐漸代謝分解，消除對(duì)血管的影響。在晚期內(nèi)腔丟失方面BRS：DES非劣效性P<0.000 1〔7,8〕。有研究提示Absorb較DES增加了支架內(nèi)血栓發(fā)生的可能〔9〕。目前，可降解支架的局限性主要在于材料、工藝及術(shù)者的操作技術(shù)。由于聚合物的機(jī)械能不足，其彈性模量遠(yuǎn)小于目前鈷鉻合金，由此導(dǎo)致了聚合物支架徑向支撐力不足，為達(dá)到與鈷鉻合金相同的支撐力，其支架厚度明顯高于鈷鉻合金，從而增加了支架外徑，導(dǎo)致通過性減低，限制了可降解支架應(yīng)用于嚴(yán)重扭曲、鈣化病變。雖然聚乳酸生物相容性良好，但其降解后產(chǎn)物仍能對(duì)局部血管產(chǎn)生刺激，引起血管炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)與再狹窄、支架內(nèi)血栓形成相關(guān)。目前研究提示BRS置入較小血管中的靶病變失敗率及直接血栓發(fā)生率較大血管直徑相比都較高〔10〕，且其置入后引起分支閉塞的發(fā)生率增加〔11〕。目前認(rèn)為嚴(yán)格遵守PSP原則即充分的預(yù)擴(kuò)張，合適大小的血管(2.25 mm)及完全后擴(kuò)張是改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究Neovas可降解支架顯示了良好的安全性且低肌鈣蛋白升高率提示可降解支架術(shù)后心肌損傷較Xience prime支架減少。本研究中血液系統(tǒng)改變考慮可能與支架置入術(shù)后進(jìn)行常規(guī)水化稀釋血液及支架置入所致的應(yīng)激有關(guān)，而LDL-C變化考慮與入院后常規(guī)降脂治療有關(guān)，綜上考慮Neovas可降解支架置入后短期對(duì)肝功能、腎功能(血肌酐)無明顯影響，其對(duì)血液系統(tǒng)的影響可能是一過性的，尚待長(zhǎng)期觀察，而其對(duì)脂代謝是否具有影響尚不明確。

本研究的局限性主要在于總體及對(duì)照樣本數(shù)量較少，可能影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。雖然進(jìn)行了規(guī)范、規(guī)律的電話、門診隨訪，但由于客觀條件所限，造影隨訪率較低，不能比較兩組遠(yuǎn)期病變狹窄情況，因此更多的是從臨床事件方面比較兩者效果，沒有反映出兩類支架在支架內(nèi)再狹窄方面的差異。

1郭 俊,沈下賢,張必利,等.可降解支架現(xiàn)狀及研究進(jìn)展〔J〕.介入放射學(xué)雜志,2016;25(2):178-80.

2Varghese S,Lauer B,Ohlow MA.Coronary artery aneurysm after everolimus-eluting bioabsorbable vascular scaffold implantation〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2016;9(2):e23-5.

3沈 靂，葛均波.生物可吸收支架的利弊之爭(zhēng)〔J〕.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2017;14(1):1-5.

4Onuma Y,Dudek D,Thuesen L,etal.Five-year clinical and functional multislice computed tomography angiographic results after coronary implantation of the fully resorbable polymeric everolimus-eluting scaffold in patients with de novo coronary artery disease:the ABSORB cohort A trial〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(10):999-1009.

5Serruys PW,Chevalier B,Dudek D,etal.A bioresorbable everolimus-eluting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB Ⅱ):an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial〔J〕.Lancet,2015;385(9962):43-54.

6Abizaid A,Ribamar Costa J Jr,Bartorelli AL,etal.The ABSORB EXTEND study:preliminary report of the twelve-month clinical outcomes in the first 512 patients enrolled〔J〕.EuroIntervention,2015;10(12):1396-401.

7Kimura T,Kozuma K,Tanabe K,etal.A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs.everolimus-eluting metallic stents in patients with coronary artery disease:ABSORB Japan〔J〕.Eur Heart J,2015;36(47):3332-42.

8Gao R,Yang Y,Han Y,etal.Bioresorbable vascular scaffolds versus metallic stents in patients with coronary artery disease:ABSORB China trial〔J〕.J Am Coll Cardiol,2015;66(21):2298-309.

9Cassese S,Byrne RA,Ndrepepa G,etal.Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents:a meta-analysis of randomised controlled trials〔J〕.Lancet,2016;387(10018):537-44.

10Gogas BD,King SB 3rd,Samady H.Bioresorbable polymeric scaffolds for coronary revascularization:Lessons learnt from ABSORB Ⅲ,ABSORB China,and ABSORB Japan〔J〕.Glob Cardiol Sci Pract,2015;2015(5):62.

11Muramatsu T,Onuma Y,Garcia-Garcia HM,etal.Incidence and short-term clinical outcomes of small side branch occlusion after implantation of an everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold:an interim report of 435 patients in the ABSORB-EXTEND single-arm trial in comparison with an everolimus-eluting metallic stent in the SPIRIT first and Ⅱ trials〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(3):247-57.