張?zhí)m香 徐秀群 朱振杰 郭愛松

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,亦是腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。S100β蛋白是一種神經(jīng)組織蛋白，一般情況下在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和SWAN細(xì)胞中表達(dá)水平明顯增高〔1〕，生理情況下在血清中含量極低；當(dāng)個(gè)體神經(jīng)細(xì)胞受到損傷或各種病理情況下引起血腦屏障通透性明顯增高時(shí)，血清中S100β蛋白水平異常增高。在腦卒中患者中，S100β的表達(dá)水平及其臨床意義尚不明確。本文擬探討延伸病房訓(xùn)練在提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能中的作用及其對(duì)血清S100β水平的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年1～12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院確診為腦卒中吞咽功能障礙患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2001年第5次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診〔2〕；②有不同程度的吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)以上〔3〕；③神志清楚，生命體征平穩(wěn)；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(如嚴(yán)重慢性支氣管炎合并感染、重癥感染及嚴(yán)重糖尿病者)；④患者及家屬均知情同意，排除認(rèn)知障礙及不配合者。男28例，女12例；年齡41～81〔平均(56.22±3.47)〕歲；并發(fā)癥類型：高血壓19例，糖尿病10例，腦出血11例。治療組男15例，女5例，年齡平均(57.01±3.52)歲；高血壓10例，糖尿病6例，腦出血4例；對(duì)照組男13例，女7例，年齡平均(56.00±3.45)歲，高血壓9例，糖尿病4例，腦出血7例。兩組年齡、性別及并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另取同期入組性別、年齡比例匹配的20例就診于南通大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心的健康成人為健康對(duì)照組。

1.2方法 治療及對(duì)照組在住院期間均進(jìn)行常規(guī)檢查和分級(jí)吞咽訓(xùn)練，對(duì)照組僅給予射頻電療、針灸、飲食指導(dǎo)、體位、吞咽訓(xùn)練、代償訓(xùn)練，治療組在上述基礎(chǔ)上由床位護(hù)士給予冰刺激延伸病房訓(xùn)練：①進(jìn)食前對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括患者進(jìn)食體位、食物形狀的選擇等；并協(xié)助患者養(yǎng)成定時(shí)、定量進(jìn)食的良好習(xí)慣。②每次進(jìn)食前進(jìn)行口顏面功能訓(xùn)練和感官刺激，并給予吞咽冰棉簽治療，冰棉簽棒的制作方法：護(hù)士采用醫(yī)用棉簽蘸清水浸濕，蘸水量以棉簽吸足水分并不滴水為標(biāo)準(zhǔn)(蘸水太多則冰棉簽棒冰太多易于引起局部?jī)鰝?，放入冰箱中冷凍備用，并在刺激治療時(shí)每次僅限一根、不可集束應(yīng)用，自冰箱取出冰棉簽棒后應(yīng)在室內(nèi)放置1～3 min，防止冰棉簽棒立即接觸咽部黏膜引起損傷。③患者取放松的坐位或側(cè)臥位，避免發(fā)生誤咽；用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，讓患者做吞咽動(dòng)作5 次，訓(xùn)練時(shí)間為20 min/次，3 次/d，每次治療于餐前30 min開始。在刺激的間歇過(guò)程中用湯勺喂患者適量的水，水量由1 ml逐漸增多至3～5 ml，不喂水的間歇囑患者吞咽唾液。④對(duì)嚴(yán)重嗆咳者于置胃管狀態(tài)下進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo) 采用洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)將患者的吞咽障礙分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)(優(yōu))：在5 s內(nèi)能1次飲完30 ml溫開水，無(wú)嗆咳。Ⅱ級(jí)(良)：在5 s內(nèi)飲完，但不是一次性完成，無(wú)嗆咳。Ⅲ級(jí)(中)：超過(guò)5 s一次性飲完，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)(可)：超過(guò)5 s分2次飲完，有嗆咳。Ⅴ級(jí)(差)：10 s內(nèi)不能飲完，頻繁嗆咳，難以全部飲完。判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)為吞咽功能基本正常。觀察并統(tǒng)計(jì)治療組及對(duì)照組不良事件包括誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等的發(fā)生情況。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定3組外周血S100β水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1吞咽功能比較 治療后3個(gè)月，治療組吞咽功能基本正常(優(yōu)+良)率(70.00%,優(yōu)8例,良6例,中2例,可2例,差2例)明顯高于對(duì)照組(25.00%，優(yōu)2例,良3例,中3例,可5例,差7例，χ2=8.12，P<0.05)。

2.2不良事件發(fā)生情況比較 治療后3個(gè)月，治療組不良事件的發(fā)生率(5.00%,誤吸1例，嗆咳0例，吸入性肺炎0例)明顯低于對(duì)照組(25.00%,誤吸2例,嗆咳2例,吸入性肺炎1例，χ2=4.02，P<0.05)。

2.3血清S100β水平比較 與健康對(duì)照組比較，治療前治療組及對(duì)照組S100β水平均明顯增高(P<0.05)。治療后，治療組及對(duì)照組S100β水平明顯低于治療前(P<0.001)，且治療后1、2個(gè)月治療組S100β水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后3個(gè)月時(shí)，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 血清S100β水平比較

與健康對(duì)照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.001；與對(duì)照組比較：3)P<0.05

3 討 論

吞咽功能障礙是由于假性球麻痹和腦干舌咽、迷走、舌下神經(jīng)或其他神經(jīng)核團(tuán)損害所引起的，臨床癥狀輕者可出現(xiàn)誤咽或吞咽不暢感，重者出現(xiàn)反復(fù)嗆咳及進(jìn)食困難，如得不到及時(shí)康復(fù)干預(yù)，患者易并發(fā)吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡，影響預(yù)后。腦卒中吞咽困難患者中約50%于發(fā)病6個(gè)月時(shí)仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能〔3〕。

進(jìn)行延伸病房訓(xùn)練可以使患者的吞咽能力得到有效的恢復(fù)〔4〕。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有可塑性。冰刺激法利用反復(fù)的機(jī)械、溫度及壓力刺激，有效地改善唇舌、顏面及軟腭活動(dòng)度，還能增強(qiáng)軟腭及咽部的敏感性，增加感覺(jué)輸入，增強(qiáng)局部神經(jīng)感覺(jué)的敏感性，從而誘發(fā)吞咽反射；使局部肌產(chǎn)生收縮，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性；冰刺激可以興奮高閾值的C感覺(jué)神經(jīng)纖維，易化γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，有助于局部感覺(jué)的恢復(fù)〔5〕；從而調(diào)動(dòng)儲(chǔ)備和休眠狀態(tài)的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)功能重組，使吞咽反射容易發(fā)生，恢復(fù)吞咽器官功能〔6〕。此外，冰刺激還可以使吞咽反射過(guò)程的觸發(fā)區(qū)域變得異常敏感，有效刺激患者咽部的壓力和水感受器，最終取得較好的咽反射作用。通過(guò)冰刺激，顯著提高了患者對(duì)攝食和吞咽的注意力，從而減少誤吸現(xiàn)象的發(fā)生率。另外延伸病房訓(xùn)練是在患者非治療時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，增加了護(hù)士與患者交流時(shí)間，使得護(hù)患關(guān)系更為融洽，能讓患者及家屬接受吞咽治療的康復(fù)理念和方法，并在有限的住院時(shí)間內(nèi)得到更多的康復(fù)治療指導(dǎo)及護(hù)理〔7，8〕。

Prohl等〔9〕發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)(CPB)術(shù)后3 d血清S100β蛋白水平與術(shù)后6個(gè)月患者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行功能方面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果存在明顯相關(guān)性。此外，既往在阿爾茨海默病、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及肝性腦病患者中，都可以觀察到血清S100β水平增高〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者與健康對(duì)照相比，血清S100β水平均有明顯增高，這可能是由于腦出血后腦組織缺血缺氧造成局部神經(jīng)細(xì)胞和組織壞死，造成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和SWAN細(xì)胞損傷釋放S100β增加。本研究結(jié)果表明，延伸訓(xùn)練有助于腦卒中后腦組織損傷的修復(fù)，可以顯著改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，且不良事件發(fā)生率低，操作方法簡(jiǎn)單、安全、實(shí)用。

1Zhi XL,Li CY,Xue M,etal.Changes in cognitive function due to combined propofol and remifentanil treatment are associated with phosphorylation of Tau in the hippocampus,abnormal total water and calcium contents of the brain,and elevated serum S100β levels〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016;20(10):2156-62.

2胡瑋琳，李保蘭，陳 海，等.延伸護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響〔J〕.激光雜志，2013;34(2)：110-1.

3中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,1996;29(6):379.

4大西幸子,孫啟良.攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)〔M〕.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2004:44-5.

5趙運(yùn)芳，韓玉潔，王寶麗.延伸護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響〔J〕.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015;6(6)：95-6.

6丁 娟.延伸護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)的影響分析〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，2014;25(19)：4559-60.

7Kaatzke-McDonald MN,Post E,Davis PJ.The effects of cold,touch,and chemical stimulation of the anterior faucial pillar on human swallowing〔J〕.Dysphagia,1996;11(3):198-206.

8Zhou S,Bao J,Wang Y,etal.S100β as a biomarker for differential diagnosis of intracerebral hemorrhage and ischemic stroke〔J〕.Neurol Res,2016;38(4):327-32.

9Prohl J,Bodenburg S,Rustenbach SJ.Early prediction of long-term cognitive impairment after cardiac arrest〔J〕.J Int Neuropsychol Soc,2009;15(3):344-53.

10Scott DA,Evered LA,Silbert BS.Cardiac surgery,the brain,and inflammation〔J〕.J Extra Corpor Technol,2014;46(1):15-22.