張海燕 段美娜 溫中梅 彭麗萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

胸腔積液病因復(fù)雜涉及全身系統(tǒng)，內(nèi)科胸腔鏡檢查由術(shù)者在鏡下對患者可疑病灶進行活檢，準(zhǔn)確率較高〔1〕。主要對于胸腔鏡病理活檢陰性患者，需要結(jié)合其他實驗室檢查如細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)、支氣管鏡活檢病理進一步明確，即便如此仍有部分患者在出院時無法明確病因，需要進行長期隨訪。本文對內(nèi)科胸腔鏡檢查病理活檢陰性患者進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 吉林大學(xué)第一醫(yī)院2013年6月至2016年8月住院患者141例，男74例，女67例，年齡18～84歲。胸腔積液分布：雙側(cè)胸腔積液13例，右側(cè)75例，左側(cè)53例。其中胸腔鏡病理未見特異性改變者27例，男19例，女8例；年齡25～83歲。

1.2器械 胸腔鏡為Olymous生產(chǎn)的LTF-240型電子胸腔鏡，配備操作器械及電子攝錄設(shè)備，電視監(jiān)視系統(tǒng)，帶側(cè)孔的引流硅膠管及水封瓶等。

1.3方法 患者術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、外科綜合、血常規(guī)、凝血常規(guī)及呼吸功能以評估手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前行人工氣胸。(1)健側(cè)臥位時，患側(cè)胸壁腋中線5～7肋間無胸水，于患側(cè)胸腔注入500 ml濾過空氣，行人工氣胸。(2)暴露患側(cè)胸壁，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因逐步分層麻醉直至胸膜。在定位點附近平行肋間隙走向切開皮膚約 1.5 cm，止血鉗鈍性分離皮下軟組織至胸腔并置入Troca，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡探查胸腔變化。于病變部位直視下活檢、留取胸水標(biāo)本后退出胸腔鏡及 Trocar，留置胸腔閉式引流管，無菌縫合包扎。

1.4隨訪情況 最后隨訪時間為2017年3月。隨訪期間通過電話隨訪的方式從患者家屬或本人收集相關(guān)資料：(1)患者的基本狀態(tài)；(2)患者是否有新發(fā)癥狀；(3)胸腔積液情況；(4)胸腔積液病因的后續(xù)診斷；(5)后續(xù)診斷的時間、方式及進一步治療。

1.5判斷 胸腔鏡活檢診斷陽性：(1)病理學(xué)檢查陽性；(2)病理未見特異性改變者，經(jīng)臨床觀察、隨訪或行手術(shù)以明確。綜合內(nèi)科胸腔鏡結(jié)果、術(shù)后病理、影像學(xué)(含PET-CT)及臨床隨訪結(jié)果建立最終診斷。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1胸膜活檢組織病理學(xué)診斷 141例患者中經(jīng)胸腔鏡明確診斷114例，其中結(jié)核67例(47.5%)，惡性腫瘤47例(33.3%)，包括腺癌33例、肺腺鱗癌2例、間皮瘤6例、腺樣囊性癌1例、小細(xì)胞癌1例、低分化癌浸潤1例、印戒細(xì)胞癌 1例、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、低分化癌(乳腺轉(zhuǎn)移)1例。惡性腫瘤診斷率94%，敏感性為87.5%，假陰性率為12.96%，陰性預(yù)測值92.6%；原因未明27例(19.1%)，其中最終診斷惡性腫瘤7例(25.9%)，結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、支氣管鏡活檢等院內(nèi)確診4例〔支氣管鏡活檢病理陽性(鱗狀細(xì)胞癌)1例，胸水脫落細(xì)胞(小細(xì)胞癌)1例，PET-CT，CT影像學(xué)2例〕，出院仍未確診患者23例，(隨訪明確診斷14例：惡性間皮瘤2例，胸腺畸胎瘤1例，結(jié)核11例；未明確病因9例)。19例完成隨訪，4人失訪。

2.2胸腔積液原因不明者隨訪情況 19例隨訪患者中，1人死亡，18例存活。① 明確惡性腫瘤3例：惡性間皮瘤2例，分別行局部化療后復(fù)查胸水消失；胸腺畸胎瘤1例，手術(shù)切除病灶后胸水消失。②11例實驗性抗結(jié)核治療4～12個月后復(fù)查胸水消失，其中1人胸水間斷存在。③4例抗感染治療后胸水消失。27例病理陰性者中，包括胸腔鏡病理診斷有傾向性：①病理不除外結(jié)核4例。完成隨訪3例，1例失訪。1例就診于結(jié)核病院確診結(jié)核，3例均接受抗結(jié)核治療6個月至1年，復(fù)查胸水消失。②病理不除外間皮瘤5例。1例結(jié)合病史、相關(guān)檢查臨床確診肺癌；1例失訪，3例完成隨訪。1例住院抗感染治療后復(fù)查胸水消失，1例外科確診胸腺畸胎瘤，行手術(shù)切除瘤體后復(fù)查胸水消失；1例確診惡性間皮瘤，化療1個月復(fù)查胸水消失。③病理可疑腺癌1例，隨訪患者在北京確診為惡性間皮瘤，接受化療4個療程，期間復(fù)查胸水消失。胸腔鏡病理診斷無傾向性：①間皮增生5例。其中3例結(jié)合支氣管鏡活檢、細(xì)胞學(xué)檢查臨床確診，鱗狀細(xì)胞癌1例、小細(xì)胞肺癌1例、肺癌1例。隨訪死亡1例，失訪1例。②病理慢性炎癥5例、纖維增生3例、肉芽組織伴滲出1例、纖維瘤1例、淋巴浸潤1例，完成隨訪10例，2例失訪。2例接受抗感染治療后復(fù)查胸水消失，8例接受實驗性抗結(jié)核治療4個月至1年半后復(fù)查胸水消失；③病理炎性膿胸1例，完成隨訪，患者接受抗結(jié)核治療1年，期間復(fù)查胸水消失。

2.3假陰性活檢結(jié)果的預(yù)測因素 假陰性患者與良性患者相比，胸膜惡性腫瘤的存在與年齡、性別、吸煙的陽性史沒有關(guān)聯(lián)(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)測因素分析(n)

3 討 論

內(nèi)科胸腔鏡對胸膜疾病具有很高診斷價值，可在鏡下可直接觀察胸膜病變位置、鉗取病變組織。有研究報道胸腔鏡診斷率高達(dá)90%～95%〔2〕，邱杰等〔3〕研究表明胸腔鏡診斷陽性率高達(dá)90.3%。近20年，胸腔鏡檢查在我國得到迅速發(fā)展〔4〕，但仍有20%～30%患者經(jīng)胸腔鏡檢查無法明確病因〔5〕，需結(jié)合其他檢查明確診斷，對于胸膜活檢病理陰性最終未明確病因患者有必要進行長期隨訪。

對胸腔鏡活檢病理未見特異性改變患者有必要進行警惕性跟進，對于可疑惡性疾病患者需嚴(yán)密隨診，早期診斷和干預(yù)可以為患者提供更好的預(yù)后。張雋等〔6〕對25例胸腔鏡病理陰性患者隨訪中發(fā)現(xiàn)3例患者在1年內(nèi)最終診斷惡性疾病，其余22例為良性。Venekamp等〔7〕對胸腔鏡病理陰性的不明原因胸腔積液患者隨訪研究，8.3%患者最終診斷為惡性疾病，91.7%的患者最終考慮為良性疾病。胸腔鏡檢查對惡性腫瘤疾病具有診斷價值。Davies等〔8〕對非特異性胸膜炎患者的研究中表明胸腔鏡活檢檢查胸膜惡性腫瘤診斷敏感度為95%，假陰性率為5%，陰性預(yù)測值為90%，本研究結(jié)果與之相似。

導(dǎo)致胸腔鏡檢查病理陰性原因可能與操作者經(jīng)驗不足、選取位置不當(dāng)、未鉗取病變組織、胸腔內(nèi)粘連、部分閉鎖、未能暴露、發(fā)現(xiàn)病灶、盲目取材相關(guān)〔9〕。胸腔積液病因可涉及人體多個系統(tǒng)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可合并少量或中等量胸腔積液，其機制可以是藥物性或是繼發(fā)于腎病綜合征、充血性心力衰竭、肺栓塞或尿毒癥〔10〕。中央型肺癌所導(dǎo)致胸腔積液并非都伴有胸膜轉(zhuǎn)移癌，這也是導(dǎo)致假陰性的原因之一〔9〕。本研究病理活檢假陰性患者中有2例最終診斷惡性間皮瘤，間皮瘤起病隱匿，早期缺乏特異癥狀，間皮瘤微觀壁層胸膜常為斑片狀改變，即使在直視下觀察也很難識別〔11〕，胸腔鏡活檢技術(shù)可能錯過位于纖維化胸膜深處的組織學(xué)變化造成假陰性結(jié)果〔7〕。生物標(biāo)志物和成像技術(shù)領(lǐng)域的進展將有助于對患者的診斷。

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8Davies HE,Nicholson JE,Rahman NM,etal.Outcome of patients with nonspecific pleuritis/fibrosis on thoracoscopic pleural biopies〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2010;38(4):472-7.

9孫衛(wèi)紅，鐘愛虹，魏淑芳.135例胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡檢查及臨床意義〔J〕.臨床肺科雜志,2009;14(11):1430-1.

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11李 莘,王詠梅,楊鴻春.惡性胸膜間皮瘤病理學(xué)報道及分析〔J〕.臨床與病理雜志,2016;36(6):785-7.