王德禮，孫安源，孫衛(wèi)東

（揚州市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 揚州 210002）

醫(yī)療核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等［1］。為了加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實與監(jiān)管，我院引入PDCA循環(huán)，建立了醫(yī)療核心制度的長效管理機(jī)制。

PDCA循環(huán)涵蓋了前饋控制、同期控制、反饋控制3個環(huán)節(jié)，管理過程包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段。

1 PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制度中的具體運用

1.1 計劃（Plan）

分析現(xiàn)狀找問題：通過現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療核心制度貫徹落實存在以下問題：（1）落實不到位，如部分疑難病例涉及到多學(xué)科，但討論僅限在本學(xué)科，討論質(zhì)量不高，不能深入分析病情；（2）執(zhí)行不規(guī)范，病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。上級醫(yī)師查房流于形式，無鑒別診斷或缺乏對患者當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見。病程記錄中缺少會診意見及執(zhí)行情況；（3）未能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。部分上級醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)藥治療方法或中醫(yī)理法方藥不一致。個別疑難病例討論無中醫(yī)內(nèi)容。

根據(jù)問題找原因：通過科室走訪、現(xiàn)場提問或交流，分析影響醫(yī)療核心制度貫徹落實的主要原因如下：（1）有效工作時間不足。各項醫(yī)療工作的完成，制度的落實需要時間，而床醫(yī)比達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，人員緊張，單位時間內(nèi)服務(wù)病人總量增加，導(dǎo)致單個患者有效醫(yī)療時間不夠，致使核心制度落實不到位［2］；（2）醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，法律觀念淡薄。醫(yī)師對自己醫(yī)療行為承擔(dān)的法律責(zé)任不夠清楚或不夠重視，這是核心制度落實存在問題的根源；（3）醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，不能形成梯隊結(jié)構(gòu)。各級醫(yī)師不能按時檢診是造成核心制度，尤其是三級醫(yī)師查房制度不能落實的主要原因；（4）科室主任責(zé)任意識不強(qiáng)?？浦魅问菍I(yè)的學(xué)科帶頭人，也是醫(yī)療核心制度落實的第一責(zé)任人，有的科主任借口事務(wù)繁忙，履行職責(zé)不嚴(yán)格或放任自流，這也是造成醫(yī)療核心制度貫徹落實不到位的一個重要原因。根據(jù)醫(yī)療核心制度不能貫徹落實的深層次原因，結(jié)合國家中醫(yī)藥局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）》等標(biāo)準(zhǔn)制定具體計劃。病案是醫(yī)療核心制度落實情況的載體，通過科室質(zhì)控、日常監(jiān)管考核、查閱病案文書等手段來貫徹落實醫(yī)療核心制度。

1.2 實施（Do）

健全完善醫(yī)療核心制度，結(jié)合中醫(yī)特色指標(biāo)要求，梳理和完善醫(yī)療核心制度，編制《揚州市中醫(yī)院醫(yī)療核心制度手冊》，確保醫(yī)務(wù)人員人手一冊。

對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度培訓(xùn)，提高質(zhì)量意識，有組織、有計劃、有系統(tǒng)地對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性。加強(qiáng)對死亡、疑難、危重病人的病歷書寫和討論考核，同時要求每個病例都能夠有中醫(yī)參與，都能體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。

醫(yī)療核心制度是科室質(zhì)量控制活動的核心內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行常態(tài)化管理和落實。醫(yī)療核心制度也是院級醫(yī)療質(zhì)量管理的必查內(nèi)容，結(jié)合科室質(zhì)量控制活動內(nèi)容，制定醫(yī)療核心制度年度檢查計劃，每月有重點地檢查兩項到三項醫(yī)療核心制度落實情況。完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實施醫(yī)療質(zhì)量三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。

1.3 檢查（Check）

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科主任帶領(lǐng)質(zhì)控小組自查，每月檢查1—2項醫(yī)療核心制度，檢查結(jié)果在早交班時反饋整改，同時提醒本科室其他醫(yī)務(wù)人員避免類似錯誤的發(fā)生。醫(yī)務(wù)處檢查：將日常隨機(jī)督查與定期專項檢查相結(jié)合。日常隨機(jī)督查，主要檢查運行病歷書寫的及時性、手術(shù)安全核查制度和醫(yī)師值班、交接班制度的落實情況等。定期專項檢查，主要以查閱病案資料為主，每月組織2—3次病案專項檢查，通過檢查病案資料反映核心制度落實情況。

1.4 處理（Action）

檢查結(jié)果在醫(yī)院OA系統(tǒng)和院周會上通報，并納入科室當(dāng)月績效考核。針對醫(yī)療核心制度落實不到位的個別醫(yī)生，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行誡勉談話，并將檢查結(jié)果與其個人考核掛鉤。及時聽取臨床一線工作人員的反饋，實時調(diào)整或修訂醫(yī)療核心制度檢查和考核計劃（見圖1）。

圖1 PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制度中的應(yīng)用示意圖

2 效果評價分析

以三級醫(yī)師查房制度為例，通過查閱病案文書中上級醫(yī)師查房記錄書寫情況來反映該項醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況。根據(jù)《江蘇省病歷書寫規(guī)范》（第2版）要求，我院將上級醫(yī)師查房記錄分為“有無對病史、體征的補(bǔ)充分析？”、“有無診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析？”、“有無當(dāng)前診療方案及療效分析？”、“有無提出下一步診療意見？”、“是否為簡單的同意診斷、同意治療”5項檢查內(nèi)容，通過專家組的客觀性評價來判定三級醫(yī)師查房制度的落實情況。表1為我院自2015年9月至2016年8月PDCA循環(huán)在上級醫(yī)師查房記錄中應(yīng)用的效果評價。我院實施PDCA循環(huán)后，上級醫(yī)師查房記錄書寫質(zhì)量有明顯改善，四項和三項缺陷病歷數(shù)逐漸減少并消失，合計缺陷發(fā)生率也呈現(xiàn)整體下降趨勢。

表1 PDCA循環(huán)在上級醫(yī)師查房記錄中應(yīng)用的效果評價 ［n（%）］

3 體會

根據(jù)上一輪PDCA循環(huán)成功經(jīng)驗和不足，制定下一輪循環(huán)方案，周而復(fù)始，每一循環(huán)均能解決一些問題。正是通過每一循環(huán)的實施，不斷糾正臨床科室在執(zhí)行醫(yī)療核心制度中存在的問題，提高其認(rèn)識，增加自覺性，以此保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

落實醫(yī)療核心制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，病案是醫(yī)療核心制度落實情況的載體［3］。病歷質(zhì)量監(jiān)控的目的就是檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)的執(zhí)行情況，反饋質(zhì)量缺陷，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量［2］。在以后醫(yī)療核心制度的檢查和考核過程中，應(yīng)更加注重病案質(zhì)量的監(jiān)控。

醫(yī)療核心制度貫穿于醫(yī)療護(hù)理全過程，是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要措施，是醫(yī)院管理的重中之重［4］。醫(yī)療核心制度的貫徹落實，并不是一朝一夕的工作，而應(yīng)建立長效管理機(jī)制，常抓不懈。我院將PDCA循環(huán)引入到醫(yī)療核心制度中，通過螺旋式提高，不斷促進(jìn)醫(yī)療核心制度的持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)務(wù)人員長期形成一種自覺遵守的意識氛圍，最終達(dá)到提高醫(yī)院整體質(zhì)量管理水平，保證病人安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的目的。

［1］劉 牧，張海員.醫(yī)療核心制度落實存在問題及對策［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（1）：22-24.

［2］王 悅，史仲初，王 翎.PDCA在核心制度監(jiān)管中的應(yīng)用［J］.中國病案，2011，12（2）：15-16.

［3］張亞萍.病案質(zhì)量監(jiān)控在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用［J］.中國病案，2008，9（6）：17.

［4］施燕紅.淺談眼科手術(shù)護(hù)理中核心制度的落實與體會［J］.中外健康文摘，2012，9（26）：27.