張勝威 趙興華 王友志 許長寶

鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科（鄭州 450014）

復雜性輸尿管上段結(jié)石治療困難、并發(fā)癥多，是常見且棘手的一類結(jié)石。雖然有多種手術(shù)方式可以處理復雜性輸尿管上段結(jié)石，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)等，但無法達到療效與并發(fā)癥之間的平衡，因此其首選治療方案一直備受爭議。近年來輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為上尿路結(jié)石的治療提供了更為安全、有效的方法，其正逐步替代體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，成為治療泌尿系結(jié)石的首選［1］。物理振動排石治療作為輸尿管軟鏡及體外沖擊波碎石術(shù)后輔助治療手段，它具有主動排石功能，可以提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的清石率［2］。物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡為復雜性輸尿管上段結(jié)石提供了一種新的治療方案，目前尚無物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的報道。本研究回顧性分析了我院2015年6月至2017年12月復雜性輸尿管上段結(jié)石行輸尿管軟鏡治療的患者資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共117例，男73例，女44例。年齡24～77歲，平均（48.9±12.1）歲。結(jié)石最大直徑8～34 mm，平均（18.8±4.7）mm。均為單側(cè)病變，左側(cè)58例，右側(cè)59例。結(jié)石CT值205～1 527 Hu，平均（887.5±321.9）Hu。其中草酸鈣結(jié)石100例，磷酸鈣結(jié)石10例，尿酸結(jié)石7例。所有患者均有不同程度的腎積水，積水程度10～63 mm，平均（34.4±12.2）mm。其中10例患者因術(shù)前感染發(fā)熱，給予留置輸尿管支架管。

1.2 病例納入標準行超聲、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）和CT檢查，診斷為單側(cè)復雜性輸尿管上段結(jié)石的患者。其中復雜性輸尿管上段結(jié)石診斷標準［3］：（1）超聲顯示患側(cè)腎存在中度以上積水，IVU提示造影劑無法通過結(jié)石；（2）結(jié)石最大徑＞0.8 cm、結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)超過8周；（3）結(jié)石周圍或下方有輸尿管息肉形成；（4）結(jié)石下方能通過造影劑但考慮存在輸尿管扭曲或狹窄。符合兩項及以上為復雜性輸尿管結(jié)石。

1.3 病例排除標準不能控制的全身出血性疾病；嚴重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制泌尿系感染；妊娠合并輸尿管結(jié)石；嚴重髖關(guān)節(jié)異常，截石位困難者。

1.4 治療方法全麻成功后，患者取截石位。WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡進入患側(cè)輸尿管內(nèi)，并上行至結(jié)石下方，留置親水導絲于腎盂內(nèi)，沿親水導絲置入F12?14輸尿管軟鏡鞘（美國COOK公司）于結(jié)石下方。若術(shù)中見結(jié)石嵌頓于輸尿管，親水導絲無法通過結(jié)石留置腎盂內(nèi)，則先利用輸尿管硬鏡碎石，結(jié)石松動后，留置親水導絲于腎盂內(nèi)。沿輸尿管軟鏡鞘進電子輸尿管軟鏡（奧林巴斯公司），采用200 μm鈥激光光纖（1.0～1.2 J/20 Hz）碎石，將結(jié)石粉碎＜2 mm。若結(jié)石反流至腎臟，則輸尿管軟鏡進入腎臟碎石。術(shù)中采用套石籃取出將較大塊狀結(jié)石，送結(jié)石成分分析。碎石完成后，留置F5雙J管。

術(shù)后1 d復查腹部立位片，根據(jù)復查結(jié)果若發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎屑較多，術(shù)后3 d給予行物理振動排石治療。具體排石方法詳見我們之前報道［4］。術(shù)后1、3個月復查腹部平片或超聲。

1.5 觀察指標需記錄的數(shù)據(jù)包括手術(shù)時間，術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)成功率。手術(shù)成功率以出院3個月后復查KUB平片或超聲評估。根據(jù)2014年版泌尿外科疾病指南，如結(jié)石完全排出或殘余結(jié)石直徑≤4 mm為治療成功；如殘留結(jié)石＞4 mm為有意義殘石，則定義為治療失敗。

2 結(jié)果

本組共117例，其中10例患者因腎盂積水并感染，術(shù)前給予留置輸尿管支架管并抗感染治療1周后行輸尿管軟鏡，余107例術(shù)前均未留置輸尿管支架管。110例順利完成輸尿管軟鏡手術(shù)治療，其中5例因輸尿管軟鏡鞘置入困難，給予留置輸尿管支架管2周后二期順利成功處理。改行其他手術(shù)方案者7例，4例因結(jié)石下段輸尿管嚴重扭曲畸形和狹窄，輸尿管軟鏡難以通過而改開放手術(shù)，另外3例因腎盂尿液渾濁，改行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。手術(shù)時間中位數(shù)45（36.5～55.0）min。術(shù)后共有81例患者給予體外物理振動排石治療，排石次數(shù)中位數(shù)1（0～2）次。1個月后復查，105例手術(shù)成功，成功率為89.7%，其中軟鏡術(shù)后失敗5例患者均為重度腎積水患者，且結(jié)石負荷較大。術(shù)后住院時間中位數(shù)為3.0 d。術(shù)中出血2例，但出血量均較少，均未影響術(shù)中碎石。術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔3例，1例因親水導絲穿破輸尿管，1例因結(jié)石鑲嵌于輸尿管管壁術(shù)中碎石過程中鈥激光將輸尿管打穿，另外1例為因輸尿管迂曲較重，輸尿管軟鏡鞘上鞘過程穿孔，術(shù)后給予留置輸尿管支架管4周，復查見1例發(fā)生輸尿管下狹窄，余未見術(shù)后尿瘺及輸尿管狹窄。術(shù)后發(fā)熱5例，給予抗菌藥物應(yīng)用及退熱藥物對癥處理后，體溫降至正常。術(shù)后發(fā)生腎包膜下積液2例，均給予保守治療，3個月后復查2積液消失，均未導致包膜下感染。術(shù)后所有患者均有不同程度的肉眼血尿，大多24～36 h后消失，未作特殊處理。

3 討論

復雜性輸尿管上段結(jié)石在臨床中并不少見，目療方案包括以下幾種：體外沖擊波碎石術(shù)（ex?tracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），輸尿管鏡手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithoto?my，PCNL），腹腔鏡及開放切開取石術(shù)［5］。但對于復雜性輸尿管上結(jié)石的首選治療方法一直有爭議［6］，療效也不僅相同。

ESWL雖具有無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，但療效較差，一次性手術(shù)成功率及結(jié)石清除率均較低，目前已很少應(yīng)用于復雜性輸尿管上段結(jié)石［7］。輸尿管硬鏡碎石術(shù)作為常用方法之一，文獻報道［6，8］有效率為63.3%～82%，術(shù)中常因輸尿管扭曲或結(jié)石上移至腎盂內(nèi)而導致手術(shù)失?。?-10］。PCNL對復雜輸尿管上段結(jié)石的治療效果好，成功率可達85.7%，但其主要缺點是術(shù)中出血量相對較多，有腎實質(zhì)撕裂、大出血、血氣胸及周圍組織損傷等潛在危險性，操作者須有一定經(jīng)驗［11］。腹腔鏡及開放手術(shù)治療復雜性輸尿管結(jié)石成功率最高，文獻報道［12-13］成功率高達96%～100%，但對術(shù)者要求較高，且有較高的術(shù)后并發(fā)癥，一般不作為首選方案。

輸尿管軟鏡手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）作為一種經(jīng)自然腔道手術(shù)，經(jīng)人體自然通道進入腎盂、腎盞，大大降低了治療風險。輸尿管軟鏡前端能夠靈活彎曲，使其整體碎石效果接近于PCNL，被越來越多的患者及醫(yī)生作為輸尿管上段結(jié)石的一線選擇［12，14］。HYMAS 等［15］報道一項輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理＜2 cm的輸尿管上段結(jié)石的多中心前瞻性研究，該組共71例患者，術(shù)后結(jié)石清除率達95%。桂志明等［16］報道一項RIRS與PCNL處理輸尿管上段大結(jié)石的隨機對照研究，共85例患者，結(jié)石直徑均＞1.5 cm，術(shù)后3個月結(jié)石清除率達97%，與經(jīng)皮腎鏡相比無統(tǒng)計學差異。研究者認為RIRS治療輸尿管上段結(jié)石可達到經(jīng)皮腎鏡相同的治療效果，且手術(shù)出血、住院時間及費用更少，是治療輸尿管上段結(jié)石的一種理想選擇。最近一項Meta分析［17］認為，雖然開放性手術(shù)治療復雜性輸尿管結(jié)石成功率高，但是該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，只有在不具備輸尿管軟鏡的情況下才可以作為首選方式。

體外物理振動排石治療是筆者首創(chuàng)的一種無創(chuàng)的主動排石手段［4］，其技術(shù)原理為：（1）主振源觸壓患腎區(qū)利用高能物理振動作用，將結(jié)石與組織分離成游離狀態(tài)；（2）副振波源的離心振動作用，可使結(jié)石懸浮于泌尿系內(nèi)液體空間；（3）超聲影像可實時觀察結(jié)石位置，調(diào)整主振子觸壓位置；（4）治療床體傾斜角度可調(diào)，利用體位排石原理，主、副振子配合體位的改變協(xié)同作用，使結(jié)石游離，并推動結(jié)石下移。它適用于上尿路結(jié)石各種碎石技術(shù)術(shù)后殘石的排出，其臨床效果已得到多方驗證。張若晨等［19］發(fā)表的一項Meta分析認為現(xiàn)有證據(jù)支持在臨床中運用EPVL協(xié)助上尿路結(jié)石碎石術(shù)后的排石治療。WU等［2］發(fā)表的一項173例上尿路結(jié)石的隨機對照研究，實驗組行EPVL聯(lián)合RIRS，對照組僅行RIRS。實驗組及對照組術(shù)后2、3、5周的結(jié)石清石率分別為52.9%vs.31.4%、71.3%vs.51.2%、89.7%vs.59.3%，差異均具有統(tǒng)計學意義，而且實驗組術(shù)后血尿及膿尿的發(fā)生率均小于對照組。

本研究手術(shù)成功率達87.1%，與之前研究相比，結(jié)石清除率較其他研究高，分析原因可能有以下兩點：（1）我們中心術(shù)者經(jīng)驗豐富，術(shù)者已經(jīng)具備3 000例以上軟鏡手術(shù)經(jīng)驗。在一項腹腔鏡切開取石、ESWL、RIRS［12］處理輸尿管上段大結(jié)石對比研究中，輸尿管軟鏡共治療48例，結(jié)石清除率達82%，在最初的5例全部失敗，而最后30例，成功率高達95%，因此有經(jīng)驗的術(shù)者可以明顯提高結(jié)石清除率。（2）RIRS術(shù)后輔助我們首創(chuàng)并自主研發(fā)的物理振動排石治療［4］。作為一種新型高效主動排石設(shè)備，研究發(fā)現(xiàn)它可以促進碎石術(shù)后殘余結(jié)石的排出，特別是對下盞殘余結(jié)石，明顯提高結(jié)石清除率［2，19］。本研究中失敗病例均發(fā)生于重度腎積水患者，究其原因可能為：（1）輸尿管結(jié)石返回腎臟后，腎積水較重，軟鏡視野較差且腎盂、腎盞空間增加，軟鏡尋找殘余結(jié)石困難，導致結(jié)石遺漏；（2）重度積水患者，腎功能損傷較重，腎臟分泌功能較差，術(shù)后結(jié)石排出困難。

復雜性輸尿管上段結(jié)石手術(shù)常見的并發(fā)癥為術(shù)中輸尿管穿孔、出血，以及術(shù)后感染。復雜性輸尿管結(jié)石常因結(jié)石嵌頓于輸尿管時間長，導致輸尿管管壁水腫、管壁脆性增加、常常合并炎性息肉，增加了術(shù)中出血及穿孔的發(fā)生率［6］。本研究中共發(fā)生輸尿管穿孔3例，術(shù)后給予留置輸尿管支架管4周，1例術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄，另外2例復查未見術(shù)后尿瘺及輸尿管狹窄。筆者經(jīng)驗是親水導絲較斑馬導絲可明顯降低穿孔幾率，因為親水導絲頭端較軟，而主體部分又有足夠硬度，可降低導絲置入及輸尿管軟鏡鞘置入時發(fā)生輸尿管穿孔風險。術(shù)后發(fā)熱患者5例，給予抗感染治療后體溫降至正常，未發(fā)生嚴重尿膿毒血癥。值得注意的是本研究有2例患者發(fā)生腎包膜下積液，考慮原因可能為術(shù)中壓力過大加上患者腎臟脆性較大導致液體滲出，給予保守治療后好轉(zhuǎn)，均未行切開引流。這提示對于復雜性輸尿管上段結(jié)石尤其需注意灌注壓力。文獻報道［7，20］經(jīng)皮腎鏡處理復雜性輸尿管上段結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%～48.5%，而本研究并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.3%，手術(shù)風險較低。

本研究作為一項回歸性研究，尚需前瞻性對照研究進一步驗證。另外本研究未對遠期輸尿管狹窄進行隨訪。目前尚無物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡治療復雜性輸尿管上段結(jié)石文獻報道，本研究為復雜性輸尿管上段結(jié)石的治療提供一些參考。

綜上所述，物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡治療復雜性輸尿管上段結(jié)石成功率高，且安全、并發(fā)癥少，可以作為復雜性輸尿管上段結(jié)石的首選方案之一。