盧鈺，解京明，張穎，趙智，李全

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明650101)

隨著微創(chuàng)理念的普遍化，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)了多種以傳統(tǒng)入路為基礎(chǔ)的微創(chuàng)手術(shù)方式[1,2]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是微創(chuàng)手術(shù)同樣存在爭議，反對者認(rèn)為由于暴露有限，術(shù)中辨別解剖標(biāo)志和重要結(jié)構(gòu)相對困難，導(dǎo)致術(shù)后假體位置不佳、感染、神經(jīng)損傷、股骨近端骨折等并發(fā)癥發(fā)生率升高[4,5]。隨著假體材料、假體設(shè)計(jì)等各方面的不斷進(jìn)步，臨床上逐漸出現(xiàn)多種全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)手術(shù)入路，比較常見的有前方入路、前外側(cè)入路、后側(cè)入路、后外側(cè)入路、SuperPath入路、外側(cè)入路、雙切口入路等。本研究對上述常見的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)手術(shù)入路的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 前方入路

前方入路由Smith-Peterson入路及Heuter前入路改良而來，于髂前上棘后下側(cè)2 cm作一長7～10 cm皮膚切口，經(jīng)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌及股直肌間隙進(jìn)入。此入路沒有明顯的肌肉剝離，也沒有切斷任何肌腱，代表了理想的微創(chuàng)手術(shù)入路，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間[6]。微創(chuàng)手術(shù)前方入路的缺點(diǎn)在于容易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，造成術(shù)后患者大腿麻木、疼痛；術(shù)中股骨端顯露困難，股骨假體置入難度大，容易造成股骨近端骨折。Lee等[7]報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術(shù)前方入路后的股骨近端骨折發(fā)生率為2.3%，高于其他入路。Yoon等[8]報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術(shù)前方入路后股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率是傳統(tǒng)前方入路的17倍。

2 前外側(cè)入路

前外側(cè)入路由Watson-Jones切口改良而來，切口起自股骨大轉(zhuǎn)子，朝向髂前上棘后方一橫指位置，切口的1/4跨越大轉(zhuǎn)子，其余3/4朝向近側(cè)，經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌間隙顯露進(jìn)入，長6～10 cm。前外側(cè)入路也是肌間隙入路，不損傷肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織，并保留關(guān)節(jié)囊，具有術(shù)后患者恢復(fù)快、脫位發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。前外側(cè)入路的不足在于切口對于股骨端顯露不足，在處理股骨時(shí)需要內(nèi)收外旋后伸，容易導(dǎo)致股骨近端骨折；安放臼杯時(shí)前傾角過大，容易造成術(shù)后前脫位[9]。Nakai等[10]研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術(shù)前外側(cè)入路的早期并發(fā)癥多于后外側(cè)入路，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)前外側(cè)入路對于后外側(cè)入路來說并沒有臨床優(yōu)勢。Repantis等[11]進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換患者微創(chuàng)手術(shù)前外側(cè)入路與傳統(tǒng)前外側(cè)入路的前瞻性隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后4年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分并沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 后側(cè)入路

后側(cè)入路是全髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)手術(shù)中經(jīng)常使用的手術(shù)入路，切口起自髂后上棘前方近髂嵴處，經(jīng)大轉(zhuǎn)子向股骨干遠(yuǎn)端延伸，切口長度約8 cm；術(shù)中分離臀大肌，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及上下孖肌，顯露關(guān)節(jié)囊。后側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)在于顯露清晰，周圍神經(jīng)等組織不易出現(xiàn)牽拉損傷，假體容易安放，不易發(fā)生假體位置不佳，多數(shù)外科醫(yī)生能熟練應(yīng)用此入路。后側(cè)入路的缺點(diǎn)在于需切斷外旋肌群，對關(guān)節(jié)囊破壞嚴(yán)重，破壞了髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；且后側(cè)入路與傳統(tǒng)后入路相比只是減小了皮膚切口，對于深層組織的處理沒有變化，不符合微創(chuàng)的真正定義。Yang等[12]的Meta分析顯示，與傳統(tǒng)后側(cè)入路相比，全髖關(guān)節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術(shù)后側(cè)入路的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥方面均沒有任何差異。與Berstock等[13]和Yukizawa等[14]等的研究結(jié)論一致。

4 后外側(cè)入路

后外側(cè)入路由傳統(tǒng)后外側(cè)入路改良而來，也是常用的手術(shù)入路。該入路于大轉(zhuǎn)子嵴后方作后外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為標(biāo)志，于縱軸方向上直切或近端稍向后弧，長8～10 cm，1/3在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端，2/3在遠(yuǎn)端；術(shù)中分離臀大肌筋膜，顯露梨狀肌窩和外旋肌群，切斷外旋肌群，可保留部分股方肌，分離后切開關(guān)節(jié)囊。后外側(cè)入路的優(yōu)缺點(diǎn)與后側(cè)入路相似，可不損傷屈髖肌和臀中肌，學(xué)習(xí)曲線短，多數(shù)外科醫(yī)生能熟練掌握，顯露清晰，假體安放準(zhǔn)確。后外側(cè)入路的缺點(diǎn)也很明顯，如對外旋肌群和關(guān)節(jié)囊破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。Yang等[12]的Meta分析顯示，全髖關(guān)節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術(shù)后外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比，并不會(huì)導(dǎo)致假體位置不佳、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率升高。Wright等[15]報(bào)道，采取微創(chuàng)手術(shù)后外側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛更輕，Harris評(píng)分更高。另外，Morrey[16]報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術(shù)后外側(cè)入路會(huì)增大患者的股骨偏心距。股骨偏心距不足會(huì)使股骨更靠近骨盆，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛，引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和脫位的發(fā)生；股骨偏心距在一定范圍內(nèi)增大可以改善髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，減少撞擊，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。適當(dāng)?shù)墓晒瞧木嗫梢允贵y關(guān)節(jié)獲得最大外展功能及最小的關(guān)節(jié)面應(yīng)力，對股骨柄假體及其與股骨交界面產(chǎn)生最小的軸向力矩和內(nèi)翻應(yīng)力[12]。

5 SuperPath入路

SuperPath入路由美國Chow等[17]首先報(bào)道，該入路結(jié)合了SuperCap路徑[18]和Path路徑[19]，切口起自大轉(zhuǎn)子尖端稍偏后0.5～1.0 cm 處，沿股骨干縱軸向近端延伸，長度6～8 cm；術(shù)中鈍性分離臀大肌，撐開臀大肌、臀中肌，自臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，顯露關(guān)節(jié)囊。由于SuperPath入路采用了經(jīng)皮管道處理髖臼和原位處理股骨技術(shù)，不切斷肌肉，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、關(guān)節(jié)囊能得到最大程度保護(hù)，符合真正意義上的微創(chuàng)定義；術(shù)中出現(xiàn)操作困難時(shí)，能隨時(shí)改為傳統(tǒng)后路；患者術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用明顯減少，圍手術(shù)期出血量較少，患者滿意度較高。既往多項(xiàng)研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換患者采取微創(chuàng)手術(shù)SuperPath入路的早期臨床效果滿意，可體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，并且沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率[17,20,21]。SuperPath入路的缺點(diǎn)在于適用范圍較小，容易加大臼杯前傾角和股骨偏心距，可能導(dǎo)致假體壽命縮短和后期翻修率升高。

6 外側(cè)入路

外側(cè)入路切口以股骨大粗隆為中心，沿股骨干軸線作一長7～8 cm切口，沿切口方向切開闊筋膜張肌，骨膜下切開上方臀中肌及下方股外側(cè)肌，同時(shí)外旋患肢，由股骨粗隆前方進(jìn)入前方關(guān)節(jié)囊。外側(cè)入路從臀中肌和闊筋膜張肌肌間隙進(jìn)入，除了部分剝離臀中肌和股外側(cè)肌以外，對外旋肌、后方關(guān)節(jié)囊等重要結(jié)構(gòu)損傷較小，并且臀中肌和股外側(cè)肌也能原位修補(bǔ)，對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織維護(hù)較好，有助于加快患者恢復(fù)、縮短住院時(shí)間。Murphy等[22]報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)外側(cè)入路患者較傳統(tǒng)手術(shù)患者恢復(fù)更快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。Dutka等[23]報(bào)道，采取微創(chuàng)手術(shù)入路的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期臨床結(jié)果和影像結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)入路患者。外側(cè)入路的最大缺陷在于術(shù)中可能造成臀中肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后可能出現(xiàn)外展無力；另外術(shù)中可能損傷臀上皮神經(jīng)，由于切口較小，顯露有限，過度牽拉可能造成周圍皮膚軟組織損傷，這是所有微創(chuàng)手術(shù)均需要面臨的問題。

7 雙切口入路

雙切口入路由Berger[24]首先報(bào)道，分別在髖臼側(cè)和股骨側(cè)作一切口，從不同的肌間隙入路清晰顯露髖臼和股骨，完成髖臼和股骨置換，達(dá)到保護(hù)髖臼周圍軟組織的目的。髖臼側(cè)切口為腹股溝處斜切口，沿股骨頸長軸方向，長約6 cm，在縫匠肌與闊筋膜張肌之間進(jìn)入，顯露前方關(guān)節(jié)囊。股骨側(cè)切口為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端向后外側(cè)作一長約3 cm的皮膚切口，與股骨髓內(nèi)針入路相似，進(jìn)行股骨端處理及假體安放。雙切口入路沒有切斷肌肉和肌腱，對周圍組織損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，患者住院時(shí)間短和花費(fèi)少，達(dá)到了微創(chuàng)的目的[25]。但雙切口入路獨(dú)特的切口設(shè)計(jì)也產(chǎn)生了不可避免的缺點(diǎn)，如術(shù)中透視次數(shù)較多，對患者和醫(yī)生均造成放射暴露；其獨(dú)特的解剖平面會(huì)導(dǎo)致較長的學(xué)習(xí)曲線[26]；由于解剖平面小，可延展性很小；并且有尸體解剖顯示，雙切口入路可能會(huì)導(dǎo)致股神經(jīng)、外展肌、外旋肌損傷[27]。

綜上所述，目前常用的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)該以手術(shù)安全為第一目的，嚴(yán)格把握微創(chuàng)手術(shù)入路的適應(yīng)證，不能盲目追求切口最小化，在手術(shù)操作困難時(shí)應(yīng)立即改行傳統(tǒng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)作為外科手術(shù)的發(fā)展方式之一，全髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)手術(shù)必然有著廣闊的發(fā)展前景，并且隨著器械的改進(jìn)，假體的發(fā)展，輔助手段如計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中定位、操作等難題均會(huì)得到解決。