高國一 楊臻 李忠云

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對(duì)擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的效果。方法 150例擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者， 隨機(jī)分為丙泊酚-瑞芬太尼靶控組（B組）和靜吸復(fù)合麻醉組（C組）， 每組75例。觀察兩組的麻醉效果。結(jié)果 C組麻醉誘導(dǎo)時(shí)最低舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）低于B組， 收縮壓（SBP）<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）例數(shù)多于B組， 心率（HR）<50次/min例數(shù)少于B組， 插管反應(yīng)發(fā)生率高于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)中使用阿托品發(fā)生率為16.0%， 高于C組的5.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組定向力恢復(fù)時(shí)間、離開麻醉恢復(fù)室（PACU）時(shí)間早于C組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組術(shù)后惡心發(fā)生率高于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h隨訪， 兩組患者均無術(shù)中知曉。B組滿意度為94.7%（71/75）， C組滿意度為93.3%（70/75）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 與常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉相比， 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)， 蘇醒質(zhì)量更優(yōu)良， 惡心發(fā)生率降低。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚;瑞芬太尼;靶控輸注;靜脈麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.07.003

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of propofol and remifentanil target-controlled intravenous anesthesia and intravenous-inhalation combined anesthesia on patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 150 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into propofol - remifentanil target-controlled group （group B） and intravenous-inhalation combined anesthesia group （group C）， with 75 cases in each group. The anesthesia effect in two groups was observed. Results Group C had lower minimum diastolic blood pressure （DBP） and mean arterial pressure （MAP） at anesthesia induction than group B， more cases of systolic blood pressure （SBP） <90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）

than group B， less cases of heart rate （HR）<50 times/min than group B， and higher incidence of intubation reaction than group B. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Group B had higher of intraoperative atropine using rate as 16.0% than 5.3% in group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in postoperative spontaneous breathing recovery time， eyes open time， extubation time （P>0.05）. Group B had earlier directional force recovery time and post-anesthesia care unit （PACU） time than group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Group C had higher incidence of postoperative nausea than group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of vomiting （P>0.05）. During postoperative 24 h follow-up， there was no intraoperative awareness in the two groups. Group B had satisfaction as 94.7% （71/75）， which was 93.3% （70/75） in group C， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Compared with conventional intravenous-inhalation combined anesthesia， propofol and remifentanil target-controlled intravenous anesthesia is more stable， the quality of awakening is better， and the incidence of nausea is lower.

【Key words】 Propofol; Remifentanil; Target-controlled infusion; Intravenous anesthesia

靶控輸注（target-controlled infusion， TCI）麻醉在臨床中已得到廣泛應(yīng)用， 是當(dāng)前全憑靜脈麻醉較為精確的輸注方式。靶控輸注濃度比傳統(tǒng)給藥更可控、更精確[1， 2]。丙泊酚是超短效靜脈麻醉藥， 具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速、持續(xù)輸注后很少蓄積等特點(diǎn)[3]。瑞芬太尼是新型超短效的阿片藥， 其藥理學(xué)體性與其他阿片類藥不同， 很適合用于靶控靜脈輸注[4， 5]。近年來丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼使用在臨床上應(yīng)用較多。本文旨在評(píng)價(jià)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉的誘導(dǎo)和手術(shù)后清醒過程， 為臨床靶控靜脈麻醉的應(yīng)用提供依據(jù)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016～2017年收治的150例擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 其中男74例， 女76例， 年齡<60歲。術(shù)前均未使用藥物， 術(shù)前無嚴(yán)重肝、腎和心血管疾病， 無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史， 未長(zhǎng)期服用阿片或苯二氮類。本研究經(jīng)醫(yī)院理論委員會(huì)通過， 患者同意。將患者隨機(jī)分為丙泊酚-瑞芬太尼靶控組（B組）和靜吸復(fù)合麻醉組（C組）， 每組75例。

1. 2 方法 所有患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈， 面罩吸氧， 待血氧飽和度（SpO2）100%后開始麻醉誘導(dǎo)。B組：誘導(dǎo)時(shí)設(shè)定丙泊酚（商品名：得普利麻， 阿斯利康制藥有限公司， 注冊(cè)證號(hào)H20130504， 批號(hào)：MJ690）血漿靶濃度4 μg/ml， 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 批號(hào)：6160910）血漿靶濃度6 ng/ml， 意識(shí)消失后給予維庫溴銨0.1 mg/kg氣管插管， 術(shù)中丙泊酚靶濃度調(diào)至2.5～3.0 μg/ml， 瑞芬太尼不變維持， 手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。C組：以丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 批號(hào)：1160905） 2 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)氣管插管， 術(shù)中吸入1.6%～2.0%七氟烷、50%～60%氧化亞氮（N2O）和間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉， 手術(shù)結(jié)束停止吸入麻醉藥。術(shù)中采用GE多功能監(jiān)護(hù)儀（GE Healthcare Finland）連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NBP）、HR、心電圖（ECG）、脈搏SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、呼氣末吸入麻醉藥濃度， 插管后麻醉機(jī)（GE Datex-Ohmeda Aestiva/5）行機(jī)械通氣， 維持PETCO2在30～40 mm Hg。丙泊酚、瑞芬太尼的靶控輸注由阿斯利康提供的Graseby3500（Anaesthesia Pump）或思路高靶控輸注系統(tǒng)控制。

插管反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為插管時(shí)血壓或HR高于基礎(chǔ)值的20%以上。術(shù)中如出現(xiàn)SBP>160 mm Hg或DBP>100 mm Hg，則靜脈推注烏拉地爾5 mg/次， 如SBP<90 mm Hg， 靜脈推注麻黃堿6 mg/次， 如HR<50次/min， 靜脈推注阿托品0.2 mg/次， 必要時(shí)重復(fù)給予。術(shù)畢給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.2 mg/kg拮抗殘留肌松， 患者自主呼吸完全恢復(fù)， 清醒后拔管。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄兩組患者年齡、性別、身高、體重和麻醉時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)的DBP、MAP、SBP<90 mm Hg例數(shù)、HR<50次/min例數(shù)及插管反應(yīng)發(fā)生情況， 術(shù)中使用麻黃堿 、使用烏拉地爾、使用阿托品發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開PACU時(shí)間。意識(shí)狀態(tài)采用警覺-鎮(zhèn)靜（OAAS）評(píng)分：5分：對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速， 完全清醒;4分：對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍， 語速較慢;3分：對(duì)僅在大聲或反復(fù)呼喚名反應(yīng)， 語言模糊， 目光呆滯;2分：僅對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng)， 不能辯其語言;1分：對(duì)輕推或輕拍無反應(yīng)， 昏睡。離開PACU采用Steward評(píng)分， ≥5分可以離開。術(shù)后24 h隨訪有無惡心、嘔吐、術(shù)中知曉及患者滿意度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體重和麻醉時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中情況比較 C組麻醉誘導(dǎo)時(shí)最低DBP、MAP低于B組， SBP<90 mm Hg例數(shù)多于B組， HR<50次/min例數(shù)少于B組， 插管反應(yīng)發(fā)生率高于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中使用麻黃堿 、使用烏拉地爾發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組術(shù)中使用阿托品發(fā)生率為16.0%， 高于C組的5.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組定向力恢復(fù)時(shí)間、離開PACU時(shí)間早于C組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組術(shù)后惡心發(fā)生率高于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。