劉斌　柴凌　毛新志　張巧　王靜

[摘要] 目的 對(duì)比分析兩種不同內(nèi)鏡下鈦夾止血法治療消化性潰瘍出血的療效及再出血原因。 方法 選取2012年3月～2017年7月消化性潰瘍出血患者152例，按時(shí)間順序分為單用OLYMPUS鈦夾組（A組）84例和內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合新型可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦夾組（B組）68例。對(duì)比分析兩組間初次止血成功率、近期出血率、延遲出血率、再次止血成功率、鈦夾使用數(shù)量、止血時(shí)視野清晰情況、再出血時(shí)血清白蛋白水平及鈦夾開(kāi)始脫落時(shí)間。結(jié)果 B組初次止血成功率高于A組（P<0.001）；A組近期出血率及延遲出血率均高于B組（P<0.05）；兩組間再次止血成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組鈦夾使用數(shù)量少于B組（P<0.001）；B組視野清晰情況優(yōu)于A組（P=0.002）；再出血時(shí)血清白蛋白水平兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.635）；B組鈦夾開(kāi)始脫落時(shí)間晚于A組（P<0.001）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合新型可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦夾治療消化性潰瘍出血比單純金屬鈦夾更有效，可保持治療時(shí)視野清晰、精準(zhǔn)而又充分地夾閉血管及重視患者術(shù)后處理，能提高患者內(nèi)鏡下止血成功率。

[關(guān)鍵詞] 消化性潰瘍出血；金屬鈦夾；新型可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦夾；內(nèi)鏡下鈦夾止血法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0071-05

Retrospective comparative study on the treatment of peptic ulcer bleeding with two different endoscopic titanium clips hemostasis.

LIU Bin CHAI Ling MAO Xinzhi ZHANG Qiao WANG Jing

Department of Gastroenterology， Shimen County People's Hospital in Hu'nan Province， Shimen 415300， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the curative effect and re-bleeding reasons of peptic ulcer hemorrhage treated by two different endoscopic titanium clips hemostasis. Methods A total of 152 patients with peptic ulcer bleeding from March 2012 to July 2017 were divided into OLYMPUS alone group（group A） with 84 cases and group B with 68 cases who were treated with endoscopic injection of epinephrine combined with new recyclable rotary tissue titanium clips. The success rate of initial hemostasis， rate of recent hemorrhage， rate of delayed hemorrhage， success rate of re-hemostasis， the number of titanium clips used， the clear visual field during hemostasis， the level of serum albumin when bleeding again and the time for titanium clip to begin to fall were compared and analyzed between the two groups. Results The success rate of initial hemostasis in group B was higher than that in group A（P<0.001）. The rates of recent hemorrhage and delayed hemorrhage in group A were significantly higher than those in group B（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the success rate of re-hemostasis（P>0.05）. There was no significant difference in serum albumin level when bleeding again（P=0.635）. The time for titanium clip to begin to fall in group B was later than that in group A（P<0.001）. Conclusion The combination of endoscopic injection of epinephrine and new recyclable rotary tissue titanium clip in the treatment of peptic ulcer bleeding is more effective than the simple titanium clip， can maintain a clear field of vision when treatment， accurate and adequate vascular occlusion and attention to patients with postoperative treatment can increase the endoscopic success rate of hemostasis.

[Key words] Peptic ulcer bleeding； Metallic titanium clip； New recyclable rotary tissue titanium clip； Endoscopic titanium clip hemostasis

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastronintestinal bleeding，ANVUGIB）是消化內(nèi)科的急危重癥，以胃潰瘍（gastric ulcer，GU）、十二指腸球部潰瘍（duodenal ulcer，DU）出血多見(jiàn)，發(fā)病率占總體的28%～59%。上消化道出血后的24 h內(nèi)完成急診內(nèi)鏡檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血病灶，并根據(jù)消化性潰瘍的Forrester分級(jí)予以相應(yīng)的內(nèi)鏡下止血治療，可減少住院期間再出血的發(fā)生率，因此在ANVUGIB的治療中急診內(nèi)鏡占非常重要的地位[1，2]。急診內(nèi)鏡下止血治療常用方法分為3類(lèi)，分別為：藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血法[3]，金屬鈦夾止血及藥物局部注射簡(jiǎn)便、易行。我科從2012年3月開(kāi)始使用單用金屬鈦夾治療消化性潰瘍出血，并于2015年4月開(kāi)始采用內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合新型可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦夾（和諧夾）急診內(nèi)鏡下止血治療。本研究回顧性分析2012年3月～2017年7月我院因消化性潰瘍出血接受治療的患者152例，對(duì)比分析兩種不同內(nèi)鏡下鈦夾止血法的療效及再出血原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2012年3月～2017年7月以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)并急診胃鏡確診為胃或十二指腸潰瘍出血患者152例。根據(jù)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[1]，對(duì)潰瘍分型為ForresterⅠa～Ⅱb的患者進(jìn)行急診內(nèi)鏡下鈦夾止血治療。本研究按時(shí)間順序分為兩組，A組：?jiǎn)斡媒饘兮亰A組84例；B組：內(nèi)鏡下1∶10 000腎上腺素注射聯(lián)合和諧夾組68例。入選患者中男96例，女56例；平均年齡（53.63±1.61）歲，兩組一般資料見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)為胃及十二指腸惡性腫瘤性潰瘍并出血患者。

1.2 使用設(shè)備及藥物

設(shè)備包括PENTAX EG29-i10電子胃鏡、OLYMPUS HX-5LR-I鈦夾推送器、OLYMPUS HX-600-135金屬鈦夾、OLYMPUS NM-201L-0425注射針、南京微創(chuàng)可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦（和諧夾）。埃索美拉唑鈉注射液（阿斯利康制藥有限公司，40 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2009 3314），腎上腺素注射液（天津金耀氨基酸有限公司，1 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020526），去甲腎上腺素注射液（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，2 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42021301）。

1.3 治療方法

所有患者入院后均禁食，迅速建立靜脈通道，對(duì)于有循環(huán)衰竭征象的極高危患者，迅速糾正循環(huán)衰竭，并立即予以埃索美拉唑鈉注射液80 mg靜脈注射抑酸治療，待病情穩(wěn)定及生命體征平穩(wěn)后24 h內(nèi)完成急診胃鏡檢查。治療時(shí)首先用8 mg去甲腎上腺素+100 mL生理鹽水充分胃內(nèi)灌洗及沖洗，反復(fù)快速抽吸胃內(nèi)積血及分泌物，確定出血部位。A組：利用鈦夾推送器將金屬鈦夾對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)進(jìn)行夾閉；B組：首先用注射針將1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液進(jìn)行出血灶環(huán)周多點(diǎn)注射，1 mL/點(diǎn)，共4～5點(diǎn)，出血停止或減少后采用可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦夾，反復(fù)調(diào)整角度后夾閉出血病灶，同時(shí)對(duì)出血病灶周?chē)つみM(jìn)行環(huán)周多點(diǎn)夾閉。治療完畢后，再次用8 mg去甲腎上腺素+100 mL生理鹽水反復(fù)沖洗封閉創(chuàng)面，觀(guān)察5～10 min，未見(jiàn)新鮮出血后退鏡。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食3 d，埃索美拉唑鈉注射液8 mg/h持續(xù)靜脈泵入，72 h后改為埃索美拉唑鈉注射液40 mg、靜脈滴注、Q12 h，7 d后改埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg，口服，2次/d，共8周。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)血壓、心率、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血尿素氮變化情況，記錄黑便及嘔血發(fā)生情況，用于判斷治療后上消化道再出血發(fā)生情況。內(nèi)鏡下止血治療后第3天、第7天及第14天復(fù)查腹部平片，觀(guān)察鈦夾開(kāi)始脫落的時(shí)間段。比較兩組初次止血成功率、近期出血率、延遲出血率、內(nèi)鏡下再次止血成功率、鈦夾使用數(shù)量、止血時(shí)視野清晰情況、再出血時(shí)血清白蛋白水平及鈦夾開(kāi)始脫落時(shí)間。

1.6 療效判斷[4]

初次止血成功：經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后5～10 min，未再見(jiàn)內(nèi)鏡下出血改變，至2周內(nèi)無(wú)上消化道活動(dòng)性出血的臨床表現(xiàn)。再出血：包括近期出血和延遲出血。近期出血指內(nèi)鏡止血治療72 h內(nèi)再發(fā)上消化道活動(dòng)性出血的臨床表現(xiàn)。延遲出血指經(jīng)內(nèi)鏡止血治療72 h～2周內(nèi)再發(fā)上消化道活動(dòng)性出血的臨床表現(xiàn)。再次止血成功：發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血后再次內(nèi)鏡下相對(duì)應(yīng)止血法治療，治療后2周內(nèi)未再見(jiàn)上消化道活動(dòng)性出血的臨床表現(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

B組初次止血成功率高于A組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；A組近期出血率及延遲出血率均高于B組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間再次止血成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者再出血原因比較

A組鈦夾使用數(shù)量少于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；B組視野清晰情況優(yōu)于A組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；兩組間再出血時(shí)血清白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.635）；B組鈦夾開(kāi)始脫落時(shí)間晚于A組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表3。

3討論

消化性潰瘍出血在急性非靜脈曲張性上消化道（ANVUGIB）出血中是最常見(jiàn)的疾病，目前通常以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下止血為治療手段，而以?xún)?nèi)鏡下止血治療最重要。24 h內(nèi)的急診胃鏡檢查及治療可以改善高危出血患者的預(yù)后，對(duì)于低危的出血患者治療后可以盡早出院[5]。Marmo等[6]研究指出ANVUGIB患者如果無(wú)法及時(shí)接受內(nèi)鏡下止血治療其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11倍，重視出血后的24 h內(nèi)鏡下止血治療，可減少住院天數(shù)，減少用血量，降低住院費(fèi)用，增加患者生存率[7]。

張東偉等[8]研究指出內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療ANVUGIB優(yōu)于內(nèi)鏡下藥物注射治療。目前內(nèi)鏡下治療多推薦聯(lián)合治療為主，常采用內(nèi)鏡下藥物注射聯(lián)合熱凝治療或機(jī)械夾閉治療。本研究中內(nèi)鏡下1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液注射聯(lián)合鈦夾夾閉較單用鈦夾止血成功率更高，其近期出血率及延遲出血率均較單用鈦夾組低。Brintha等[9]研究也強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡下聯(lián)合止血治療的重要性，同時(shí)指出雖然在去除血痂的過(guò)程中有36%的活動(dòng)性出血概率，但內(nèi)鏡下止血仍是安全、有效的，特別是ForresterⅡb類(lèi)型。內(nèi)鏡下治療過(guò)程中保證視野清晰很重要，首先應(yīng)盡可能清除潰瘍面基底部的積血及血凝塊，單獨(dú)灌洗胃腔可以暴露23%～46%的潰瘍出血?jiǎng)?chuàng)面[10，11]。在本研究中，我們通過(guò)反復(fù)灌洗8 mg去甲腎上腺素+100 mL氯化鈉溶液，發(fā)現(xiàn)尋找病灶更加容易，且黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液后病灶的出血速度降低，可能與其導(dǎo)致局部血管填塞、收縮，改善血小板聚集促進(jìn)止血有關(guān)[12]，保證內(nèi)鏡下止血時(shí)能提供清晰的視野，有利于更準(zhǔn)確地識(shí)別出血病灶，為下一步鈦夾準(zhǔn)確夾閉出血點(diǎn)打下基礎(chǔ)。內(nèi)鏡下聯(lián)合治療的視野清晰度要高于單用鈦夾法，這也可能是初次止血成功率高的原因之一。

內(nèi)鏡下鈦夾夾閉是利用機(jī)械力將出血點(diǎn)及周?chē)M織共同夾閉達(dá)到阻斷血管繼續(xù)出血的目的。在本研究中新型可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦夾（和諧夾）的止血效果優(yōu)于OLYMPUS金屬鈦夾，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）和諧夾可以反復(fù)張開(kāi)、閉合、旋轉(zhuǎn)，特別是在十二指腸球部狹小空間操作時(shí)，更利于調(diào)整角度對(duì)出血病灶準(zhǔn)確夾閉；（2）和諧夾對(duì)組織的咬合力更好，無(wú)論周?chē)M織黏膜是否腫脹均能有力夾閉，這從鈦夾脫落時(shí)間可以分析得到。和諧夾整體脫落時(shí)間要晚于OLYMPUS鈦夾，47.06%的和諧鈦夾在術(shù)后8～14 d開(kāi)始脫落。60%～72%的內(nèi)鏡下治療后再出血發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)[13，14]。PPI抑酸作用下7 d內(nèi)是消化性潰瘍愈合的最佳時(shí)期，及早脫落可增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，因此B組的近期出血率及延遲出血率均較單用OLYMPUS鈦夾組低。楊小云等[15]研究也證實(shí)和諧夾閉相對(duì)于OLYMPUS金屬鈦夾有效止血率更高，再發(fā)出血率更低，認(rèn)為可能與OLYMPUS金屬鈦夾開(kāi)放角度小及對(duì)潰瘍周?chē)腥庋拷M織增生的病灶?yuàn)A閉容易發(fā)生早期脫落有關(guān)。在研究中，我們認(rèn)為對(duì)出血病灶的夾閉不僅是對(duì)血管殘端的一點(diǎn)夾閉，還要對(duì)導(dǎo)致出血的主要血管徹底、充分夾閉，然而出血血管在黏膜中的走行有時(shí)可能會(huì)存在變異改變，只有對(duì)出血灶周?chē)つさ倪M(jìn)一步環(huán)周多點(diǎn)夾閉，才能做到對(duì)出血血管的完全夾閉，防止再出血的發(fā)生，因此在B組使用鈦夾的數(shù)目要多于A組，并取得較好的治療效果。聶緒彪等[16]采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩治療16例Dieulafoy病時(shí)在放置多枚鈦夾后利用尼龍繩收緊鈦夾根部也取得非常滿(mǎn)意的效果，研究也提示我們對(duì)潰瘍面盡可能完全封閉，減少創(chuàng)面胃酸暴露的時(shí)間也是止血成功及防止再出血發(fā)生的原因之一。

有研究表明[17，18]相比于內(nèi)鏡下初次止血失敗，再次止血失敗概率由16%增加至33%，提出需重視初次止血的成功操作。在本研究中兩組間再出血后，內(nèi)鏡下再次止血成功率相當(dāng)，總體再止血成功率為32.35%，遠(yuǎn)低于初次止血成功率。再次內(nèi)鏡下操作時(shí)難度要大于初次，不僅是視野清晰度不理想，還有可操作空間遠(yuǎn)小于初次止血時(shí)，且患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差，因此初次內(nèi)鏡下止血操作時(shí)需熟練、耐心、精準(zhǔn)[19]。

除上述原因外，潰瘍面的大小也是影響止血成功的因素之一，潰瘍面越大，意味著胃酸暴露的風(fēng)險(xiǎn)越高，治療難度越大。目前已有報(bào)道采用內(nèi)鏡下閉合工具OTSC（Over-The-Scope Clip）進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，主要針對(duì)大于2 cm的出血病灶及難治性出血病灶。Edris W等[20]研究報(bào)道顯示內(nèi)鏡下單用OTSC有85.36%的止血成功率，止血失敗主要集中在ForresterⅠa病灶，對(duì)于此類(lèi)病灶只有55.56%成功概率。在最近的另一篇報(bào)道中，針對(duì)有心血管疾病所導(dǎo)致的ANVUGIB患者，對(duì)于平均直徑為3 cm大小的消化性潰瘍使用OTSC止血6個(gè)月隨訪(fǎng)有86%的止血成功率[21]。然而是否可以將OTSC作為補(bǔ)救性治療用于初次治療失敗患者的下一步治療方案，目前還沒(méi)有相關(guān)研究。

在ANVUGIB患者中自身的身體狀況對(duì)止血成功率也有一定的影響。Yang JY等[22]對(duì)此類(lèi)患者的短期生存率的研究中指出高齡和接受透析的慢性腎功能不全患者生存率較低。Hyett BH等[23]研究指出患者血清白蛋白水平更能反映消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高低，而非血壓變化情況。本研究發(fā)現(xiàn)低血清白蛋白水平的患者再出血概率增加，兩組患者發(fā)生再出血時(shí)平均血清白蛋白水平均低于32 g/L。當(dāng)患者處于低血清白蛋白水平時(shí)，組織黏膜高度腫脹，可能會(huì)影響鈦夾的夾閉效果，容易造成鈦夾的提早脫落，且影響潰瘍面的自身修復(fù)，及時(shí)地監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充可能對(duì)減少再出血的發(fā)生有益。重視術(shù)前患者的危重病情及營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估，制定合理的綜合治療方案對(duì)防止術(shù)后出血同等關(guān)鍵[24]。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，內(nèi)鏡下止血治療術(shù)后72 h靜脈使用大劑量的PPI類(lèi)藥物可有效減少再出血率的發(fā)生[25，26]。在本研究中術(shù)后患者常規(guī)予以8 mg/h的埃索美拉唑鈉注射液持續(xù)靜脈泵3 d，并予以常規(guī)口服埃索美拉唑鎂腸溶片8周，這與常規(guī)推薦使用方法相同[12]。

綜上所述，內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合新型可回收旋轉(zhuǎn)組織鈦夾治療消化性潰瘍出血比單純金屬鈦夾止血率更高，再發(fā)出血率低。采用內(nèi)鏡下聯(lián)合止血治療，操作時(shí)保持視野清晰，耐心而又精準(zhǔn)地如同外科手術(shù)般夾閉出血血管，充分的術(shù)前評(píng)估及綜合的術(shù)后處理能提高消化性潰瘍的止血成功率。

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（收稿日期：2017-09-28）