鄧建宏　張濤　曹佳芹　王海燕　王建宏

[摘要] 目的 探討國產(chǎn)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的臨床療效。 方法 選取120例環(huán)狀混合痔患者采用國產(chǎn)吻合器行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），觀察術(shù)后療效和不良反應(yīng)。 結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間（60±15）min，平均住院時(shí)間（6±2）d。120例患者，治愈112例，占93.3%；顯效6例，占5%；有效2例，占1.7%；無效0例。住院總體費(fèi)用較進(jìn)口吻合器降低15%。無肛門失禁、肛門狹窄、直腸穿孔、直腸陰道瘺等較嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 國產(chǎn)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治療費(fèi)低廉等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 環(huán)狀混合痔；國產(chǎn)；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；PPH術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0082-03

Clinical observation of 120 cases of procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of annular mixed hemorrhoid

DENG Jianhong ZHANG Tao CAO Jiaqin WANG Haiyan WANG Jianhong

Department of General Surgery， Armed Police Corps Hospital of Xinjiang， Urumqi 830091， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of domestic procedure for prolapse and hemorrhoids. Methods 120 cases of annular mixed hemorrhoids were treated with procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）， and the curative effect and adverse reaction were observed. Results The operation time was（60±15） min and the hospitalization time was （6±2） days. 112 cases were cured in 120 patients， accounting for 93.3%. 6 cases were markedly effective， accounting for 5%. 2 cases were effective， accounting for 1.7%. There was 0 case of invalidation. The overall cost of hospitalization of the domestic stapler was 15% lower than that of imported stapler. There was no anus incontinence， anal stenosis， rectal perforation， rectal vaginal fistula and other more serious complications. Conclusion The procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of annular mixed hemorrhoid has the advantages of less trauma， quick recovery， less complication and low treatment cost.

[Key words] Annular mixed hemorrhoid； Domestic-made； Procedure for prolapse and hemorrhoids； PPH

混合痔（Mixed hemorrhoid），也稱內(nèi)外痔，是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的肛腸疾病[1]。自20世紀(jì)70年代起，痔本質(zhì)的研究獲得突破性進(jìn)展。其中環(huán)狀混合痔手術(shù)治療術(shù)式較多，以外剝內(nèi)扎術(shù)較為經(jīng)典[2]，傳統(tǒng)改良術(shù)式也較多，但仍存在諸多并發(fā)癥[3]，自微創(chuàng)手術(shù)治療重度痔瘡以來[4]，患者滿意度明顯提高。2015年1月～2017年1月，我院采用國產(chǎn)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔患者120例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共120例患者，男66例，女54例，年齡23～72歲，平均（45.1±2.3）歲。病程2～15年，平均（7.7±1.3）年。單純性環(huán)狀痔42例，40例合并直腸黏膜脫垂，18例合并肛乳頭肥大，10例合并高血壓病，6例合并2型糖尿病，4例合并潰瘍性結(jié)腸炎。

1.2 器械

常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器（型號(hào)/規(guī)格：KYGZB-32/33.5）。包括：吻合器、擴(kuò)肛器、鉤線器、導(dǎo)入器、縫扎器。

1.3 方法

所有擬行國產(chǎn)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的手術(shù)患者，行術(shù)前常規(guī)檢查（心電圖、胸部X線平片、血細(xì)胞分析、生化全項(xiàng)、病毒系列，術(shù)前監(jiān)測(cè)，大小便常規(guī)、腹部彩超），對(duì)有長(zhǎng)期間斷便血患者還需行纖維電子結(jié)腸鏡檢查，排除腸道腫瘤及內(nèi)科出血性疾病。對(duì)有內(nèi)科慢性基礎(chǔ)性疾病患者，術(shù)前行內(nèi)科?？茣?huì)診，相關(guān)生化指標(biāo)必需達(dá)到外科手術(shù)指征，確保無手術(shù)絕對(duì)禁忌證。患者術(shù)前晚及術(shù)晨甘油灌腸劑110 mL灌腸通便。術(shù)晨排盡大便，采用骶管麻醉，截石位，用碘伏棉球進(jìn)一步清潔肛管及直腸，擴(kuò)肛并能容納三指，步驟如下：（1）四把無創(chuàng)傷鉗鉗夾12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)肛緣皮膚向外牽引，交手術(shù)助手固定。（2）植入組件中的肛門擴(kuò)張器縫扎固定，取出內(nèi)芯。（3）確定齒狀線，常規(guī)于齒狀線上2.5 cm處用單股2-0不可吸收滑線作黏膜下一周荷包縫合（采用3點(diǎn)進(jìn)針6點(diǎn)出針，再從6點(diǎn)進(jìn)針9點(diǎn)出針，再從9點(diǎn)進(jìn)針12點(diǎn)出針，再從12點(diǎn)進(jìn)針3點(diǎn)出針荷包法），尾做牽引線。（4）將吻合器底釘座伸入荷包線上方，將荷包線打結(jié)，打結(jié)松緊適度，合上吻合器身通過帶線器側(cè)孔將兩牽引線引出，將黏膜拉入吻合器腔隙內(nèi)順時(shí)針方向旋緊吻合器旋扭，女性患者應(yīng)通過陰道指檢以預(yù)防直腸陰道瘺。使擊發(fā)指針達(dá)到吻合器擊發(fā)位刻度中央，平穩(wěn)擊發(fā)吻合槍并維持60 s。（5）旋松旋扭退出吻合器槍，檢查切除標(biāo)本是否完整，觀察吻合口有無活動(dòng)性出血，有活動(dòng)出血使用4-0可吸收線“8”字縫合止血。用食指沿吻合創(chuàng)面一周行觸診檢查，了解吻合口平齊度及有無鈦釘脫失。（6）術(shù)畢肛內(nèi)放置凡士林紗布，壓迫吻合口和觀察術(shù)后是否有活動(dòng)性出血。術(shù)后當(dāng)天給予肌注止血藥，二聯(lián)抗菌素抗炎3～5 d，術(shù)后第2天可進(jìn)半流食，觀察術(shù)后排大便情況，排便恢復(fù)正常，無活動(dòng)性出血即可安排出院。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察術(shù)后疼痛（按口述疼痛程度分為0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)）。出血（術(shù)后48 h出血量大于50 mL以上）。尿潴留（術(shù)后24 h內(nèi)行導(dǎo)尿術(shù)）。肛管直腸狹窄（術(shù)后肛門不能容納1食指）。肛門失禁（術(shù)后不能自主控便）。直腸陰道瘺（術(shù)后發(fā)現(xiàn)瘺口）情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年制定的《痔臨床診治指南》關(guān)于痔的治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。治愈：便后無脫垂、疼痛、出血、肛門鏡檢查痔核消失或萎縮，6個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。顯效：便后無脫垂、疼痛、出血、肛門鏡檢查痔核消失或萎縮1/2，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)。有效：便后無脫垂、疼痛、出血、肛門鏡檢查痔核消失或萎縮1/3，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)。無效：臨床癥狀及肛門鏡檢查與術(shù)前比較無明顯好轉(zhuǎn)。

1.6 并發(fā)癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肛管直腸狹窄：肛管直腸不能容納2指[6]。肛門失禁：術(shù)后糞便及氣體不能隨意控制，不自主地流出肛門外。直腸陰道瘺[7]：陰道排氣排便，嚴(yán)重時(shí)大便不能自控，一般無法自愈，均需手術(shù)干預(yù)。尿潴留：術(shù)后24 h內(nèi)行導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后出血：術(shù)后48 h出血量大于50 mL以上。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）的表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間

本組120例均一次性吻合成功，切除直腸黏膜標(biāo)本完整，寬度約2 cm，厚度約5 mm，術(shù)后病理檢查回報(bào)均為良性病變。手術(shù)平均所需時(shí)間（60±15）min，平均住院時(shí)間（6±2）d。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中活動(dòng)性出血6例，占5%，其中有較大搏動(dòng)性出血3例（高血壓患者）。均經(jīng)8字縫合達(dá)到止血目的。術(shù)后肛門疼痛不適20例，占17%，疼痛評(píng)分（3.2±0.6）分，與肛門內(nèi)塞凡士林紗布有關(guān)。術(shù)后尿潴溜者36例，占30%，可能與麻醉術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。外痔回縮不全2例，占1.6%。多為老年患者，與肛周皮膚松馳有關(guān)。術(shù)后肛旁感染1例（2型糖尿病患者），占0.01%。無肛門失禁、肛門狹窄、直腸穿孔、直腸陰道瘺等較嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

2.3 治療效果

120例患者，治愈112例，占93.3%；顯效6例，占5%；有效2例，占1.7%；無效0例。住院總體費(fèi)用較進(jìn)口吻合器降低約15%。療效滿意。

3 討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科中較高的一種難治性疾病，分析其原因是：①對(duì)肛腸疾病認(rèn)知淺，就診較晚。②輕視早期混合痔的規(guī)范化治療。③各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治環(huán)狀痔水平差異較大，術(shù)后患者滿意度不高。④邊遠(yuǎn)山區(qū)及邊疆落后地區(qū)重度混合痔發(fā)病率高。自1975年Thompson[9]提出“肛墊下移學(xué)說”以來，現(xiàn)已得到了醫(yī)患雙方的廣泛認(rèn)同。為肛腸疾病微創(chuàng)手術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。1993年意大利巴勒莫大學(xué)的外科醫(yī)生Antonio Longo[10]首先采用吻合器治療痔，為痔的治療開創(chuàng)微創(chuàng)時(shí)代。國內(nèi)自2000年7月開始應(yīng)用PPH治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂內(nèi)痔及直腸黏膜脫垂[11]，并很快推廣應(yīng)用于治療環(huán)狀痔。PPH手術(shù)的理論就是建立肛墊下移學(xué)說基礎(chǔ)之上[12]，引起廣大醫(yī)患的高度關(guān)注，并不斷改進(jìn)創(chuàng)新，廣泛應(yīng)用于直腸黏膜脫垂、重度內(nèi)痔、環(huán)狀混合痔及Ⅱ～Ⅳ痔的治療，特別是與傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，療效顯著。

PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔優(yōu)點(diǎn)如下：（1）固定懸吊：吻合器鈦釘起到上提下移肛墊作用并固定于齒線上3 cm區(qū)域，黏膜通過瘢痕愈合，收縮牽拉懸吊使肛墊復(fù)位。（2）阻斷血流：吻合器吻合腸黏膜的同時(shí)結(jié)扎了直腸上動(dòng)靜脈，切斷肛墊血流供應(yīng)而止血。（3）袪除多余肛墊組織：①肛墊的主要血供斷流后肛墊組織因供血不足而萎縮，體積縮小。②吻合器直接切除齒狀線上約1/3肛墊組織。（4）肛墊上提固定后，肛管黏膜與括約肌的局部解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，降低肛管內(nèi)壓，改善肛門自控功能[13]。傳統(tǒng)手術(shù)治療環(huán)狀混合痔不僅創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)中保留黏膜皮橋難度較大，有的需要二次修復(fù)，容易并發(fā)肛門狹窄。環(huán)狀痔需在不同層面切除肛墊黏膜組織，術(shù)后疼痛較重，術(shù)后約2～3周完全康復(fù)。

PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔須注意以下幾方面：（1）單荷包選痔核脫出較重部位進(jìn)針和出針，切除痔核較徹底。（2）雙荷包+對(duì)側(cè)牽引線引出，選擇吻合器型號(hào)直徑應(yīng)大于34 mm，使槍倉能容納較多的直腸黏膜組織。適合環(huán)狀混合痔并脫垂較重患者。（3）荷包縫合后，脫出肛門外的痔核還納肛管內(nèi)不全時(shí)可視情況采用外剝內(nèi)扎術(shù)彌補(bǔ)，提高治療效果。（4）荷包縫合時(shí)，明確齒狀線位置2～3 cm區(qū)域進(jìn)針，進(jìn)針后要確保在黏膜下，勿深達(dá)肌層，防止不能將脫垂的黏膜全部導(dǎo)入HCS33的空腔中，造成環(huán)切組織不均勻。（5）荷包線打結(jié)時(shí)松緊適度，過緊易造成牽掛障礙，過松易造成放空槍，手術(shù)失敗。如出現(xiàn)空槍或環(huán)狀吻合不完全，術(shù)中大出血，應(yīng)立即用無損傷血管鉗鉗夾住兩斷端黏膜，防止黏膜回縮，并用3-0可吸線，在黏膜切斷面一周間斷8字縫合，徹底有效止血，黏膜包埋，防止術(shù)后大出血及腸瘺等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。（6）PPH技術(shù)治療環(huán)狀混合痔，吻合口在肛齒狀線上，機(jī)械切割替代手工縫扎，疼痛明顯減輕，對(duì)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛門狹窄不能容納2指患者，特別是年輕患者，可給予肛門內(nèi)括約肌全部或部份切斷術(shù)，能有效預(yù)防術(shù)后肛門狹窄。但老年患者慎用。我院采用國產(chǎn)吻合器行PPH術(shù)120例，無一例發(fā)生肛門失禁、肛門狹窄、直腸穿孔和直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1～2周完全康復(fù)，并發(fā)癥較少，療效滿意。

隨著我國醫(yī)療器械制造水平日益成熟，近幾年來國產(chǎn)吻合器已廣泛應(yīng)用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域，均獲得滿意療效，比進(jìn)口吻合器費(fèi)用低15%左右，遠(yuǎn)期觀察與進(jìn)口吻合器術(shù)后療效無顯著差異[14]。當(dāng)然PPH術(shù)后可能導(dǎo)致吻合口出血、肛旁感染、盆腔感染、直腸穿孔和直腸陰道瘺[15]等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上有不少相關(guān)病例資料報(bào)道，多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中操作不規(guī)范，術(shù)后恢復(fù)期患者不遵從醫(yī)囑等諸多因素等相關(guān)，應(yīng)引起術(shù)者高度重視。PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有吻合口損傷小、恢復(fù)較快，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少、治療費(fèi)低廉等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院同樣適用，值得大力推廣。

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（收稿日期：2017-10-12）