陳清娟　陳健　陳宏才

[摘要] 目的 探討舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉對(duì)腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者血清一氧化氮（NO）/內(nèi)皮素-1（ET-1）平衡及血流動(dòng)力學(xué)影響。 方法 將72例擇期腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，分別采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉及單獨(dú)瑞芬太尼麻醉。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、插管時(shí)（T3）及拔管時(shí)（T4）血清NO及ET-1水平、血流動(dòng)力學(xué)變化及不良反應(yīng)。 結(jié)果 對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)HR和MAP與T1時(shí)比較均上升（P<0.05），聯(lián)合組T2、T3、T4時(shí)HR和MAP與T1時(shí)比較變化不明顯（P>0.05），且對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)HR和MAP高于同時(shí)點(diǎn)聯(lián)合組（P<0.05）。兩組T2、T3、T4 時(shí)NO及ET-1水平與T1時(shí)比較均上升（P<0.05），聯(lián)合組NO水平上升幅度小于對(duì)照組，ET-1水平上升幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。兩組治療中共發(fā)生藥物不良反應(yīng)6例，聯(lián)合組4例，對(duì)照組2例，兩組差異不明顯（χ2=0.18，P>0.05）。 結(jié)論 舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全性較好，作用可能與其可更好維持血清NO/ET-1平衡、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡子宮切除術(shù)；舒芬太尼；瑞芬太尼；一氧化氮；內(nèi)皮素-1；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0111-04

Application of sufentanil combined with remifentanil in laparoscopic hysterectomy

CHEN Qingjuan1 CHEN Jian1 CHEN Hongcai2

1.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital Affiliated Maternity Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China； 2.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sufentanil combined with remifentanil on serum nitric oxide（NO）/endothelin-1（ET-1） balance and hemodynamics in patients undergoing laparoscopic hysterectomy. Methods 72 cases of elective laparoscopic hysterectomy were randomly divided into combined group treated with sufentanil combined with remifentanil anesthesia and control group treated with remifentanil alone. The levels of serum NO and ET-1， hemodynamics and adverse reactions in the two groups were recorded before induction（T1）， after induction（T2）， when intubation（T3） and when extubation（T4）. Results The HR and MAP at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1 in the control group（P<0.05）. And the changes of HR and MAP were not significant at T2， T3 and T4 compared with those at T1 in the combined group（P>0.05）. The HR and MAP in the control group were higher than those of the combined group at T2， T3 and T4（P<0.05）. The levels of NO and ET-1 in the two groups at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1（P<0.05）. The increase rate of NO level in the combined group was lower than that in the control group（P<0.05）. The increase rate of ET-1 in the combined group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were 6 cases of adverse reactions in the treatment of the two groups， including 4 cases in combined group and 2 cases in control group. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.18， P>0.05）. Conclusion The sufentanil and remifentanil combined anesthesia for laparoscopic hysterectomy has less effect on hemodynamics and better safety， which may be closely related to the better maintaining of serum NO/ET-1 balance and improvement of endothelial function.

[Key words] Laparoscopic hysterectomy； Sufentanil； Remifentanil； Nitric oxide； Endothelin-1； Hemodynamics

婦科腹腔鏡手術(shù)常選擇氣管插管全身麻醉，全身麻醉患者術(shù)后容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)和認(rèn)知功能障礙，特別是老年患者，由于其術(shù)后麻醉恢復(fù)能力較弱，極易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)和認(rèn)知功能障礙[1]。研究已證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定與血管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性密切相關(guān)，而血清一氧化氮（NO）/內(nèi)皮素-1（ET-1）的平衡是維持血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性的關(guān)鍵指標(biāo)[2]。舒芬太尼和瑞芬太尼均為μ阿片受體激動(dòng)劑，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用于腹腔鏡手術(shù)患者，能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但其對(duì)血清NO/ET-1平衡的影響國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[3]。本研究分析舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉對(duì)腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者血清一氧化氮/內(nèi)皮素-1平衡及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年12月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）婦產(chǎn)醫(yī)院擇期行腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）子宮良性病變患者；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）伴有明顯的循環(huán)、呼吸和血液等系統(tǒng)疾??；（2）長(zhǎng)期服用麻醉藥物或精神藥物史。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為聯(lián)合組（n=36）和對(duì)照組（n=36）。兩組年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間和基礎(chǔ)疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，分別禁食和禁水8 h和4 h，入室后監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。聯(lián)合組采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格：5 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）聯(lián)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格：5 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）麻醉，對(duì)照組采用單獨(dú)瑞芬太尼麻醉。兩組均采用氣管插管全身麻醉，對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次靜注咪唑安定0.08 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、阿曲庫(kù)銨1 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，聯(lián)合組麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次靜注咪唑安定0.08 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、阿曲庫(kù)銨1 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。誘導(dǎo)成功后行氣管插管，兩組均予以持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）和異丙酚4～6 mg/（kg·h），術(shù)中間斷追加阿曲庫(kù)銨以維持肌松。兩組術(shù)畢前5 min停麻藥，術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)、蘇醒后拔除氣管插管。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、插管時(shí)（T3）及拔管時(shí)（T4）血清NO及ET-1水平、血流動(dòng)力學(xué)變化及不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 術(shù)中心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）等變化情況。

1.3.2 血清NO及ET-1水平測(cè)定 分別于T1、T2、T3及T4采集靜脈血3～5 mL，2500 r/min低溫離心10 min取上層血清后分裝，凍存于-70°C冰箱待查，分別采用硝酸還原酶法和放射免疫法測(cè)定血清NO及ET-1水平，試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組T1時(shí)HR和MAP比較差異不明顯（P>0.05）。對(duì)照組T2、T3、T4 時(shí)HR和MAP與T1時(shí)比較均明顯上升（F=7.78、8.14，P均<0.05），聯(lián)合組T2、T3、T4時(shí)HR和MAP與T1時(shí)比較變化不明顯（P>0.05），且對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)HR和MAP明顯高于同時(shí)點(diǎn)聯(lián)合組（P均<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)中血清NO及ET-1水平變化比較

兩組T1時(shí)血清NO及ET-1水平比較差異不明顯（P>0.05）。兩組T2、T3、T4時(shí)血清NO及ET-1水平與T1時(shí)比較均明顯上升（F=6.38、8.27、7.37、8.12，P<0.05），聯(lián)合組血清NO水平上升幅度明顯小于對(duì)照組（t=2.41、2.36、2.40，P<0.05），血清ET-1水平上升幅度明顯大于對(duì)照組（t=2.39、2.32、2.37，P<0.05）。見表3。

2.3兩組不良反應(yīng)比較

兩組治療中共發(fā)生藥物不良反應(yīng)6例，聯(lián)合組發(fā)生4例，其中嘔吐2例，呼吸抑制1例，肌肉強(qiáng)直1例；對(duì)照組發(fā)生2例，其中嘔吐、肌肉強(qiáng)直各1例，癥狀較輕，逐漸自行消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不明顯（χ2=0.18，P>0.05）。

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡下微創(chuàng)子宮切除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)成為治療子宮良性病變的首選。腹腔鏡手術(shù)中，CO2氣腹是影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要因素，但由于術(shù)中需要采用CO2氣腹，易引起術(shù)中患者腹內(nèi)壓明顯上升和CO2彌散吸收，從而引起患者交感神經(jīng)異常興奮，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，機(jī)體分泌大量應(yīng)激相關(guān)的激素，誘發(fā)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)異常改變，從而影響麻醉效果。研究發(fā)現(xiàn)建立腹腔鏡手術(shù)患者CO2氣腹5 min后MAP、SV、SI等指標(biāo)均較術(shù)前明顯下降，加之全麻藥及手術(shù)操作的影響，血流動(dòng)力學(xué)較難維持穩(wěn)定。因此，選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，甚至能增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的麻醉藥是臨床的迫切需要[5-7]。

ET-1和NO均為血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管收縮因子和舒張因子，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性中起重要作用。其中ET-1是目前已發(fā)現(xiàn)的一種最強(qiáng)烈的內(nèi)源性血管收縮因子，主要是可收縮血管和促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，而NO為內(nèi)皮依賴的血管舒張因子可拮抗ET-1作用，能松馳血管平滑肌和抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，在機(jī)體的生理調(diào)節(jié)中起到循環(huán)激素樣作用[7，8]?？梢娧錘O/ET-1平衡是調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的最重要的血管舒縮因子[9，10]。

瑞芬太尼和舒芬太尼均是新型μ阿片受體激動(dòng)劑，舒芬太尼是芬太尼的N-4 噻吩基衍生物，其鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，半衰期短和清除率高，反復(fù)用藥后蓄積作用少，心血管穩(wěn)定性良好，安全性較好[11-20]。瑞芬太尼是超短時(shí)強(qiáng)效μ阿片受體激動(dòng)劑，其作用強(qiáng)度與芬太尼相似，具有起效迅速、清除率較高、藥物半衰期短和長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)明顯蓄積等臨床優(yōu)點(diǎn)[21-24]。張江鋒[24]研究發(fā)現(xiàn)芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉效果較好，能明顯抑制氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者T2、T3、T4 時(shí)HR和MAP與T1時(shí)比較均明顯上升，且對(duì)照組患者T2、T3、T4 時(shí)HR和MAP明顯高于同時(shí)點(diǎn)聯(lián)合組，兩組治療中共發(fā)生藥物不良反應(yīng)6例，癥狀較輕。上述表明與單獨(dú)瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小，能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且不良反應(yīng)輕，安全性較好。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組T2、T3、T4時(shí)血清NO水平上升幅度明顯小于對(duì)照組，血清ET-1水平上升幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05），表明與單獨(dú)瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者可更好地維持血清NO/ET-1的平衡，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。我們推測(cè)舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除術(shù)可能通過調(diào)節(jié)血清NO和ET-1的水平，維持血清NO/ET-1的動(dòng)態(tài)平衡，保護(hù)及修復(fù)受損的血管內(nèi)皮，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提高麻醉的安全性。

總之，與單獨(dú)瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且安全性較好，作用可能與其可更好地維持血清NO/ET-1的平衡、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能密切相關(guān)，值得臨床廣泛使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 唐均英，姚珍薇. CO2氣腹對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的影響[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（12）：1273-1277.

[2] 戴載深，何永傳. 丙泊酚瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中患者內(nèi)源性一氧化氮及內(nèi)皮素的影響[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，12（6）：713-714.

[3] 孫鵬飛. 瑞芬太尼和舒芬太尼單用與聯(lián)用對(duì)全身麻醉維持患者蘇醒質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（2）：210-212.

[4] 王柏榆，楊桐偉，洪原. 全憑靜脈靶控輸注麻醉對(duì)老年病人一氧化氮、一氧化氮合酶的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29（20）：2576-2578.

[5] 賈燕，王永紅. 腹腔鏡術(shù)中CO2氣腹對(duì)腹膜及腹腔內(nèi)環(huán)境的影響[J]. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（2）：105-107，119.

[6] Matsuzaki S，Jardon K，Maleysson E，et al. Carbon dioxide pneumoperitoneum，intraperitoneal pressure，and peritoneal tissue hy poxia：A mouse study with controlled respiratory support[J]. Surg Endosc，2010，24（11）：2871-2880.

[7] Yi Yu，Kuebler J，Groos S，et al. Carbon dioxide modifies the morphology and function of mesothelial cells and facilitates transepithelial neuroblastoma cell migration[J]. Pediatr Surg，2010，26（1）：29-36

[8] Taddei S，Virdis A，Ghiadoni L，et al. Vascular effects of endothelin-1 in essential hypertension：Relationship with cyclooxygenase-derived endothelium-dependent contracting factors and nitric oxide[J]. J Car diovasec Pharmacl，2000，35（4 Suppl 2）：37-40.

[9] 占海波，楊秀蘭，劉興敏. 3種不同麻醉方式對(duì)胃癌根治術(shù)患者血漿內(nèi)皮素和一氧化氮的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（17）：3156-3158.

[10] 陳文，李丹楓. 瑞芬太尼對(duì)子宮切除術(shù)患者血清一氧化氮和一氧化氮合酶影響[J]. 中國(guó)生化藥物雜志，2010， 30（6）：416-418.

[11] Fong HK，Sands LP，Leang JM. The role of postoperative analgesia in deliriumm and cognitive deline in elderly patients：a systematic review[J]. Anesth Analg，2006，12（102）：1255-1266.

[12] 鄧敏，馮增光.靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的恢復(fù)情況比較[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（14）：2670-2672.

[13] 陳建樹，瞿玉蓮. 舒芬太尼-咪唑安定靜脈全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉后清醒的影響[J]. 中國(guó)生化藥物雜志，2017，37（7）：304-305.

[14] 楊曉瑞. 靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者恢復(fù)情況的影響比較[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（1）：90-92.

[15] 林峰. 舒芬太尼與芬太尼麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：1762-1764.

[16] Iizuka T，Kamata M，Yanagawa M，et al. Incidence of intraoperative hypotension during isoflurane-fentanyl and propofol-fentanyl anaesthesia in dogs[J]. Vet J，2013，198（1）：289-291.

[17] Shen JC，Xu JG，Zhou ZQ，et al. Effect of equivalent doses of fentanyl， syfentanil， and remifentanil on the incidence and severity of cough in patients undergoing abdominal surgery.A prospective，randomized，double-blind study[J]. Curr Ther Res Clin Exp，2008，69（6）：480-487.

[18] 何順厚，李清，劉勇攀. 舒芬太尼與瑞芬太尼靜脈麻醉效果的對(duì)比性研究[J]. 中國(guó)生化藥物雜志，2014，34（2）：71-73.

[19] 趙紅波，殷亞楠，楊小利. 暢舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼在小兒扁桃體腺樣體手術(shù)的臨床觀察[J]. 河南外科學(xué)雜志，2014，20（4）：52-53.

[20] 沈翔. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，22（29）：111-112.

[21] 蓋趙輝，楊亦斌，王海燕，等. 瑞芬太尼復(fù)合七氟醚或異丙酚在顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用比較[J]. 中國(guó)生化藥物雜志， 2017，37（7）：182-183.

[22] 謝世傳，王少勤，李小碰. 芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼在老年患者全麻誘導(dǎo)時(shí)引起心動(dòng)過緩的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（10）：147-150.

[23] Picker MJ.Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine：Cross-substitution by mu and deltaopioid agonists[J]. J Pharmaco Exper Ther，2007，283（1）： 1009-1017.

[24] 張江鋒. 舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用比較[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（1）：52，65.

（收稿日期：2017-09-12）