盧斌　周一波

[摘要] 目的 探討超聲彈性成像聯(lián)合靶向活檢與前列腺超聲造影對(duì)老年前列腺癌的診斷效果。 方法 對(duì)收入我院的120例前列腺癌疑似患者進(jìn)行診斷研究，收集患者資料，采用不同的檢測(cè)方法進(jìn)行診斷，比較各種檢查方法的診斷效果差異。 結(jié)果 常規(guī)超聲診斷前列腺癌的敏感性為64.71%、準(zhǔn)確性為68.33%、特異性為71.01%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62.26%、陰性預(yù)測(cè)值為73.13%。病理惡性組的經(jīng)直腸實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像技術(shù)（transrectal real-time tissue ultrasound elastography，TRTE）總評(píng)分顯著高于病理良性組（P<0.01），TRTE彈性評(píng)分法診斷的敏感性為81.95%，特異性為81.25%，準(zhǔn)確性為74.44%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.07%，陰性預(yù)測(cè)值為82.98%。經(jīng)直腸前列腺內(nèi)微血管情況的超聲造影顯像（transrectal ultrasonographic imaging of microvessels in the prostate，TR-CEUS）診斷前列腺癌的敏感性為87.50%、準(zhǔn)確性為73.33%、特異性為57.14%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.00%、陰性預(yù)測(cè)值為80.00%。對(duì)TRUS、TRTE彈性評(píng)分以及TR-CEUS三種檢測(cè)的診斷效果進(jìn)行比較，三者診斷效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)三種活檢方式進(jìn)行比較，TRTE+CEUS活檢的檢出率高于TRTE靶向活檢，TRTE靶向活檢檢出率高于系統(tǒng)活檢（P<0.05）。 結(jié)論 實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影進(jìn)行靶向活檢效果優(yōu)于系統(tǒng)活檢以及單獨(dú)應(yīng)用超聲彈性成像活檢，能提高檢出率。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)直腸超聲造影；經(jīng)直腸超聲；經(jīng)直腸實(shí)時(shí)彈性成像；老年前列腺癌

[中圖分類號(hào)] R445.1；R737.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0119-04

The study on transrectal real-time elastography targeted biopsy and contrast-enhanced ultrasonography targeted biopsy for the diagnosis of senile prostate cancer

LU Bin ZHOU Yibo

Department of Ultrasound， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound elastography combined with targeted biopsy and prostatic ultrasonography on the diagnosis of prostate cancer in the elderly. Methods 120 patients with suspected prostate cancer admitted in our hospital were conducted diagnostic studies. The data of patients were collected，and the patients were diagnosed by different detection methods. The difference of the diagnostic effects of various inspection methods was compared. Results The sensitivity， accuracy， specificity， positive predictive value and negative predictive value of routine ultrasound in the diagnosis of prostate cancer was 64.71%， 68.33%， 71.01%， 62.26% and 73.13%， respctvively. The total score of transrectal real-time tissue thermollectography （TRTE） in the malignant group was significantly higher than that in the benign group（P<0.01）. And the sensitivity， specificity， accuracy，positive predictive value and negative predictive value of TRTE elasticity score method was 81.95%， 81.25%， 74.44%， 79.07% and 82.98%， respectively. The sensitivity， accuracy，specificity， positive predictive value and negative predictive value of transrectal Ultrasonographic imaging of microvessels in the prostate in the diagnosis of prostate cancer was 87.50%， 73.33%， 57.14%， 70.00% and 80.00%，respectively. The diagnostic effects of TRUS， TRTE elasticity score and TR-CEUS were compared， and the difference was not significant（P>0.05）. Three biopsies were compared.The detection rate of TRTE+CEUS was higher than that in TRTE targeted biopsy， and the biopsy detection rate of TRTE targeted biopsy was higher than that of systemic biopsy（P<0.05）. Conclusion The effect of real-time ultrasound elastography combined with contrast-enhanced ultrasonography for targeted biopsy is superior to that of system biopsy and ultrasound elastography biopsy alone，and the former can improve the detection rate.

[Key words] Contrast-enhanced transrectal ultrasonography； Transrectal ultrasound； Transrectal real-time elastography； Elderly prostate cancer

老年前列腺癌是老年人的臨床常見(jiàn)病之一，也是影響男性健康的全球性問(wèn)題，是美國(guó)男性癌癥導(dǎo)致死亡的第二大因素[1]。亞洲前列腺癌的發(fā)病率相對(duì)較低，但是隨著亞洲經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的加劇，生活方式的改變，前列腺癌的發(fā)病率成增高趨勢(shì)。目前老年前列腺癌的檢查方法主要是直腸指檢、CT、磁共振成像以及經(jīng)直腸超聲等[2]。在經(jīng)直腸超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺靶向穿刺活檢是目前前列腺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。為了進(jìn)一步提高前列腺癌的穿刺活檢準(zhǔn)確率，臨床學(xué)者們致力于研究前列腺穿刺的新方法和新手段，以實(shí)現(xiàn)前列腺癌的早期診斷，早期治療，為患者的康復(fù)贏得時(shí)間[4]。本次研究比較了實(shí)時(shí)超聲彈性成像靶向活檢與超聲造影靶向活檢對(duì)于老年前列腺癌的診斷效果，探討不同檢測(cè)效果在前列腺癌疑似患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年5月～2016年5月在我院就診的疑似前列腺癌患者120例，收集其臨床病史和資料，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照表法將其進(jìn)行隨機(jī)分組研究。見(jiàn)表1。兩組基本臨床資料差異不明顯（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)；②前列腺特異性抗原異常增高（>4 ng/mL）；③經(jīng)直腸超聲以及其他影像檢查懷疑前列腺癌；④臨床資料完整準(zhǔn)確；⑤所有患者均通過(guò)專家倫理委員會(huì)審核，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重臟器疾病患者；②研究期間不配合研究方案者；③近期有急性泌尿系感染者。

1.2 儀器

DC-3T 邁瑞超聲診斷儀[盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備（武漢）有限公司]；超聲成像設(shè)備（PIH）和穿刺引導(dǎo)裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

3組被研究者全部先行常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢測(cè)前列腺，在此基礎(chǔ)上TRTE靶向活檢組進(jìn)行TRTE檢查，TRTE+CEUS靶向活檢組再進(jìn)行TRTE檢查和CEUS檢查。

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 對(duì)采取左側(cè)臥位的患者進(jìn)行前列腺二維灰階以及彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)大小、形態(tài)、回聲情況、血流情況進(jìn)行初步診斷，記錄圖像和文字。

1.3.2 實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢測(cè) 完成常規(guī)檢查后進(jìn)行TRTE檢查，開(kāi)啟灰階圖和彈性成像圖同時(shí)顯示功能，當(dāng)應(yīng)變曲線出現(xiàn)4～5個(gè)穩(wěn)定波形后選擇較為滿意的圖像進(jìn)行凍結(jié)分析。前列腺TRTE彈性評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)。TRTE彈性評(píng)分：良性：1～2分；惡性：3～5分。

1.3.3 超聲造影的檢測(cè) 患者排除超聲造影劑的禁忌后，簽訂知情同意書(shū)?；颊咦髠?cè)臥位，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上對(duì)重點(diǎn)觀察區(qū)域進(jìn)行造影觀察，記錄增強(qiáng)時(shí)間、強(qiáng)度、模式，每個(gè)患者的觀測(cè)時(shí)間為6 min，記錄動(dòng)態(tài)圖，然后進(jìn)行造影圖像分析，繪制時(shí)間-強(qiáng)度（TIC）曲線。

1.3.4 穿刺活檢方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血等。檢查前3 d口服抗生素，檢查當(dāng)天進(jìn)行清潔灌腸1次。并讓患者簽訂知情同意書(shū)。②活檢方法[5]：系統(tǒng)活檢組：進(jìn)行11針系統(tǒng)活檢，即雙側(cè)底、中、尖部以及兩側(cè)邊角、兩側(cè)移行區(qū)和中央?yún)^(qū)各進(jìn)行1針；TRTE靶向活檢組：對(duì)彈性評(píng)分為3～5分患者，以結(jié)節(jié)處或者藍(lán)色區(qū)域作為活檢穿刺點(diǎn)，然后再進(jìn)行系統(tǒng)活檢；TRTE+CEUS靶向活檢組：先對(duì)CEUS檢測(cè)增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行靶向穿刺活檢，再對(duì)TRTE顯示異常區(qū)域進(jìn)行靶向活檢。

1.4 觀察指標(biāo)

敏感性：是指實(shí)際患病且被相關(guān)診斷試驗(yàn)診斷為陽(yáng)性的概率。敏感性=A/（A+B）。準(zhǔn)確性：是指診斷試驗(yàn)診斷正確的概率。準(zhǔn)確性= A+D/（A+B+C+D）。特異性：是指實(shí)際未患病且被相關(guān)診斷試驗(yàn)診斷為陰性的概率。特異性=D/（C+D）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：是指診斷實(shí)驗(yàn)確定為陽(yáng)性符合病理結(jié)果的概率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=A/（A+C）；陰性預(yù)測(cè)值：是指診斷實(shí)驗(yàn)確定為陰性符合病理結(jié)果的概率。陰性預(yù)測(cè)值=B/（B+D）。見(jiàn)表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺活檢病理結(jié)果

120例患者，在直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，其中良性69例，惡性51例，見(jiàn)表3。

2.2 病理結(jié)果與常規(guī)超聲（TRUS）診斷結(jié)果比較

對(duì)120例患者進(jìn)行超聲檢測(cè)，根據(jù)病灶的形狀、位置、回聲、血流信號(hào)等進(jìn)行初步診斷，診斷為陰性67例，其中病理確診為良性49例，惡性18例；初步診斷為陽(yáng)性53例，其中病理確診為惡性33例，良性20例。常規(guī)超聲診斷前列腺癌的敏感性為64.71%（33/51）、準(zhǔn)確性為68.33%[（33+49）/120]、特異性為71.01%（49/120）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62.26%（33/53）、陰性預(yù)測(cè)值為73.13%（49/67），見(jiàn)表4、封三圖6、7。

2.3 病理結(jié)果與TRTE彈性評(píng)分法診斷比較

對(duì)120例患者進(jìn)行TRTE檢測(cè)，得到90例超聲彈性圖。超聲彈性評(píng)分診斷為陰性（1～2分）47例，其中病理確診為良性39例，有8例評(píng)分為2分的最終確診為惡性；超聲彈性評(píng)分診斷為陽(yáng)性（3～5分）43例，其中病理確診為良性9例，有34例病理確診為惡性。病理惡性組的TRTE總評(píng)分顯著高于病理良性組（P<0.01），TRTE彈性評(píng)分法診斷的敏感性為80.95%[（12+16+6）/42]，特異性為81.25%[（25+14）/48]，準(zhǔn)確性為74.44%[（25+14+12+16+6）/90]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.07%[（12+16+6）/（19+18+6）]，陰性預(yù)測(cè)值為82.98%[（25+14）/（25+22）]，見(jiàn)表5、封三圖8、9。

2.4 病理結(jié)果與TR-CEUS診斷比較

對(duì)TRTE+CEUS靶向活檢組30例患者進(jìn)行TR-CEUS診斷，根據(jù)病灶特點(diǎn)診斷為陰性10例，其中病理確診為良性8例，惡性6例；診斷為陽(yáng)性20例，其中病理確診為惡性14例，良性6例。TR-CEUS診斷診斷前列腺癌的敏感性為87.50%（14/16）、準(zhǔn)確性為73.33%[（8+14）/30]、特異性為57.14%（8/14）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.00%（14/20）、陰性預(yù)測(cè)值為80.00%，見(jiàn)表6、封三圖10、11。

2.5 TRUS、TRTE彈性評(píng)分以及TR-CEUS診斷效果比較

對(duì)TRUS、TRTE彈性評(píng)分以及TR-CEUS三種檢測(cè)的診斷效果進(jìn)行比較，三者診斷效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表7。

2.6 系統(tǒng)活檢組與TRTE靶向活檢以及TRTE+CEUS活檢診斷效果比較

對(duì)三種活檢方式進(jìn)行比較，TRTE+CEUS活檢的檢出率高于TRTE靶向活檢，TRTE靶向活檢檢出率高于系統(tǒng)活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表8。

3 討論

前列腺癌是指在前列腺的上皮細(xì)胞出現(xiàn)的惡性腫瘤[6]。據(jù)2004年WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》進(jìn)行病理分型，包括腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌，發(fā)病率最高的是前列腺腺癌，占總數(shù)的95%以上[7]。臨床統(tǒng)計(jì)表明，截止到2012年，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率為9.92/10萬(wàn)，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中排第6位[8]?；颊咴?5歲以下發(fā)病率相對(duì)較低，55歲以后隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸增長(zhǎng)，在70～80歲達(dá)到高峰[9]。近些年，由于人們生活方式改變、工作壓力增加等，前列腺問(wèn)題也成為困擾男性患者的重要問(wèn)題，受到臨床的廣泛重視[10]。遺傳因素是前列腺問(wèn)題的重要因素，此外與性活動(dòng)、高脂飲食有重要關(guān)系[11]。前列腺早期臨床癥狀并不明顯，隨著疾病發(fā)展，前列腺增大壓迫尿道可出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿急、夜尿增多、尿失禁等[12]。當(dāng)向后壓迫到直腸時(shí)會(huì)導(dǎo)致大便困難或腸梗阻，壓迫到輸精管會(huì)引起射精缺乏，壓迫到神經(jīng)引起會(huì)陰部疼痛，并可向坐骨神經(jīng)放射[13]。前列腺癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)導(dǎo)致臨近器官受累，其轉(zhuǎn)移途徑多見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移，引起病理性骨痛、骨折，甚至截癱[14]。

目前臨床對(duì)于前列腺癌的診斷主要提通過(guò)直腸指診、血清PSA檢測(cè)、經(jīng)直腸前列腺超聲以及盆腔MRI檢查等，由于CT診斷早期前列腺癌的敏感性比MRI明顯偏低，因此早期前列腺癌的排查CT的應(yīng)用較少[15]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，因此通常對(duì)于前列腺癌患者的綜合治療前要進(jìn)行核素骨掃描檢查[16]。前列腺癌的最終確診需要前列腺穿刺活檢，進(jìn)行病理結(jié)果分析來(lái)證實(shí)[17]。根據(jù)組織學(xué)分級(jí)可以對(duì)前列腺癌惡性程度進(jìn)行評(píng)估，臨床應(yīng)用最廣泛的是Gleason評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)前列腺癌組織中主要結(jié)構(gòu)區(qū)和次要結(jié)構(gòu)區(qū)的評(píng)分之和來(lái)評(píng)估，總分為2～10分，分化最好的是1+1=2分，最差的是5+5=10分[18]。

1989年6針穿刺活檢法開(kāi)始應(yīng)用，大大提高了前列腺癌的檢出率，但是隨著醫(yī)療進(jìn)步，臨床發(fā)現(xiàn)當(dāng)前列腺體積增大時(shí)，6針?lè)┰\的可能性增大，單純采取增加活檢的針術(shù)和部位，雖然使診斷率有所提高，但也給患者帶來(lái)器官的損傷[19]。隨著超聲造影技術(shù)和超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，為前列腺癌的無(wú)創(chuàng)診斷帶來(lái)新的轉(zhuǎn)機(jī)[20]。而且將超聲診斷技術(shù)與靶向活檢相結(jié)合，不僅提高穿刺針對(duì)性，利于診斷準(zhǔn)確性的提高，而且減低穿刺針數(shù)，減輕了患者的痛苦，減少對(duì)組織器官的損傷，越來(lái)越受到臨床的青睞[21]。在本次研究中，對(duì)TRUS、TRTE和TRTE-CEUS三種檢測(cè)方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TRTE-CEUS的敏感性最高，而TRTE彈性評(píng)分的準(zhǔn)確性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值較高，但三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)三種活檢方式進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，TRTE+CEUS活檢的陽(yáng)性檢出率明顯高于TRTE靶向活檢和系統(tǒng)活檢（P<0.05），而TRTE靶向活檢陽(yáng)性檢出率高于系統(tǒng)活檢（P<0.05）。由此說(shuō)明，采取實(shí)時(shí)超聲彈性成像靶向活檢與超聲造影靶向活檢聯(lián)合的方式有利于陽(yáng)性患者的檢出，降低漏診率。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)120例前列腺癌疑似患者進(jìn)行進(jìn)行診斷性研究，表明實(shí)時(shí)超聲彈性成像以及超聲造影能提高老年前列腺癌的檢出率。實(shí)時(shí)超聲彈性成像靶向活檢與超聲造影靶向活檢對(duì)于老年前列腺癌的診斷作用意義明顯，尤其將二者結(jié)合可以使診斷的檢出率大大提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-04）