羅倩，嚴(yán)妮娜，劉位瑋，郝瑜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶408400）

隨著社會(huì)的發(fā)展和審美水平的提高，越來越多的人追求面部年輕化，預(yù)防和延緩皮膚衰老已成為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。近年來興起的超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部光老化，具有創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，我科選取2015年5月—2016年5月的30例接受超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部皮膚光老化的患者進(jìn)行臨床研究，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 資料及方法

1.1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前醫(yī)生對(duì)患者面部情況進(jìn)行整體評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：0分：面部皮膚觸之光滑，面頰、前額、眼周無細(xì)小皺紋以及色素不均；1分：面部上述1個(gè)部位存在明顯皮膚粗糙、色素不均、松弛或細(xì)小皺紋；2分：面部上述2個(gè)部位存在明顯皮膚粗糙、色素不均、松弛或細(xì)小皺紋，或者在面部1個(gè)部位同時(shí)存在皮膚粗糙、色素不均、松弛或細(xì)小皺紋；3分：面部上述3個(gè)部位存在明顯皮膚粗糙、色素不均、松弛或細(xì)小皺紋，或者在面部2個(gè)部位同時(shí)存在皮膚粗糙、色素不均、松弛或細(xì)小皺紋；4分：面部存在任何一種重于3分的情況，如存在明顯皮膚粗糙、色素不均、松弛或皺紋。所有患者治療前面部皮膚情況整體評(píng)分均在2～4分之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)傾向者；②對(duì)日光高度過敏者；③既往有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病病史；④治療區(qū)或臨近部位有細(xì)菌或病毒感染等感染性皮膚病者；⑤過去6個(gè)月內(nèi)口服或外用過維A酸類藥物者；⑥近1個(gè)月有暴曬史；⑦孕婦和哺乳期女性；⑧期望值過高者。

1.1.2 一般資料選擇2015年5月—2016年5月在我科就診的面部皮膚光老化患者30例，年齡42～55歲，男2例，女28例。治療前面部皮膚情況整體評(píng)分2分10例，3分10例，4分10例。治療前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料及設(shè)備采用美國(guó)科醫(yī)人超脈沖CO2點(diǎn)陣激光系統(tǒng)（AcuPulse 40AES-F微雕點(diǎn)陣王），治療參數(shù)：波長(zhǎng)為10 600 nm，選用deep治療模式，眼周等皮膚薄弱部位治療能量選擇為20～22.5 mJ，面部其余部位治療能量選擇為25～27.5 mJ，掃描密度一般選擇5%，必要時(shí)可選擇10%，根據(jù)治療部位選擇不同的點(diǎn)陣掃描圖形，如長(zhǎng)方形、正方形、多邊形等。

1.2.2 治療方法囑患者清潔面部，取仰臥位，治療區(qū)域外涂復(fù)方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因+2.5%普魯卡因，北京清華紫光制藥廠生產(chǎn)），用保鮮膜封包1～2 h。治療前用清水洗凈，擦干面部。將激光設(shè)備調(diào)至點(diǎn)陣模式，根據(jù)治療區(qū)域皮膚情況及個(gè)體差異選擇不同治療參數(shù)，按從下至上全面部依次掃描1次，盡量避免光斑重疊，眼周等皮膚薄弱區(qū)最后治療并適當(dāng)降低能量，以減輕患者不適。術(shù)后即刻治療部位皮膚呈“紗布孔”樣點(diǎn)陣外觀，皮膚輕微水腫，局部發(fā)紅，少量滲出，并有緊繃感，輕度灼熱痛，可以耐受，全面部治療時(shí)間約30 min。所有患者均接受3次治療，每次治療間隔3個(gè)月。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理全面部點(diǎn)陣激光治療結(jié)束后立即外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，暴露創(chuàng)面，3～4 h換藥1次，直至創(chuàng)面愈合，可有效減輕治療區(qū)疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少色素沉著發(fā)生[3]。換藥前使用棉簽輕拭創(chuàng)面殘余藥物及少量滲出，嚴(yán)禁使用絡(luò)合碘或皮膚消毒液清洗創(chuàng)面。24 h后可以清洗面部，外用醫(yī)用護(hù)膚品，加強(qiáng)面部皮膚保濕補(bǔ)水，嚴(yán)格防曬。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)治療前及每次治療后3個(gè)月分別在相同外部條件下對(duì)患者進(jìn)行正位、45°側(cè)位照相，將治療前后照片進(jìn)行對(duì)比，觀察面部細(xì)紋、皮膚緊致程度、色素沉著、光澤度、毛孔粗細(xì)及總體改善程度并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)（以治療前為基準(zhǔn)）。將上述評(píng)價(jià)內(nèi)容概括成為4個(gè)等級(jí)。分別是：①治愈：整體改善程度≥90%；②顯效：整體改善程度70%～90%；③好轉(zhuǎn)：整體改善程度30%～69%；④無效：整體改善≤30%。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

此外，同時(shí)記錄患者出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)：紅斑水腫持續(xù)的時(shí)間，有無色素沉著及持續(xù)時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間，有無色素減退，有無局麻藥過敏，疼痛指數(shù)（術(shù)中疼痛程度，10分表）。

2 結(jié)果

2.1 療效經(jīng)過3次治療后30例患者的皮膚粗糙、色素不均、松弛或細(xì)小皺紋等光老化問題，16例（53.3%）得到明顯改善[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)/總病例數(shù)×100%]，10例（33.3%）得到改善（好轉(zhuǎn)例數(shù)/總病例數(shù)×100%），4例（13.3%）改善不明顯（無效例數(shù)/總病例數(shù)×100%）。本組面部光老化患者經(jīng)過1個(gè)療程治療后，有效率達(dá)86.6%，見表1。不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的面部光老化患者經(jīng)過點(diǎn)陣激光治療后，光老化問題均有明顯改善，評(píng)分越低，有效率越高、療效越明顯。且隨著治療次數(shù)的增加有效率越高、療效越明顯?；颊咂つw較前細(xì)膩光滑，皺紋減輕，特別對(duì)淺表皺紋改善更明顯，皮膚質(zhì)地更緊致、光滑，彈性增加，毛孔縮小。典型病例見圖1。

2.2 不良反應(yīng)所有患者治療后數(shù)小時(shí)有灼熱痛，術(shù)后3 d皮膚有明顯紅斑水腫，會(huì)出現(xiàn)面部少量結(jié)痂，1周后痂殼自然脫落，水腫基本消退，但仍可見輕微紅斑。患者術(shù)中平均疼痛指數(shù)為4.4分（1～10分），疼痛指數(shù)采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numeric rating scale，NRS）評(píng)估[4]，術(shù)后治療區(qū)灼熱痛一般持續(xù)約1 h，外涂美寶燒傷膏后可明顯患者灼熱痛。術(shù)后出現(xiàn)水腫平均持續(xù)1.5 d（1～3 d），疏松部位如眼周更明顯。術(shù)后紅斑平均持續(xù)3.9 d（3～7 d）。術(shù)后約3 d，治療區(qū)出現(xiàn)“紗布孔樣”結(jié)痂，有緊繃感。其中1例患者對(duì)復(fù)方利多卡因乳膏過敏，術(shù)后出現(xiàn)明顯紅斑，繼而有較明顯色素沉著，經(jīng)3次強(qiáng)脈沖光、外用熊果苷治療后未見明顯色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生。6例患者術(shù)后10 d出現(xiàn)小麥色皮膚，經(jīng)嚴(yán)格防曬、保濕補(bǔ)水、外用熊果苷后，約30 d自然消退。無色素異常出現(xiàn)?；颊叩钠骄`工期為4.7 d（3～7 d）。所有患者治療后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如感染、瘢痕形成及永久性色素改變等。

3 討論

皮膚衰老是一個(gè)復(fù)雜的、多因素綜合作用的過程，由遺傳因素決定，并受多種環(huán)境因素影響，按其成因可分為內(nèi)源性老化和外源性老化兩種。內(nèi)源性老化又稱自然老化，為內(nèi)源性的由個(gè)體遺傳背景決定的程序過程，隨時(shí)間流逝逐漸形成。外源性老化即光老化，主要是由于皮膚反復(fù)暴露于紫外線下而引起的結(jié)構(gòu)和功能特征性改變的一種疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚皺紋、松弛、粗糙、萎縮、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜等。20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的以超脈沖CO2激光和鉺激光為代表的剝脫性激光除皺技術(shù)，在效果上至今仍然被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。但其只適合淺膚色人種，對(duì)膚色較深的亞洲人群，治療后的長(zhǎng)期色素沉著、紅斑、水腫、瘢痕形成等不良反應(yīng)嚴(yán)重限制其使用[6]。隨著點(diǎn)陣激光的出現(xiàn)，在治療效果、快速恢復(fù)和安全性之間找到了一個(gè)較為完美的結(jié)合點(diǎn)。其作用原理是基于2003年Lodhi等[7]首次提出的局灶性光熱作用理論，通過點(diǎn)陣激光發(fā)射產(chǎn)生陣列樣排列的極細(xì)微小光束,作用于皮膚后形成密集的微治療區(qū)（MTZ），啟動(dòng)真皮膠原的再生和重塑，產(chǎn)生多中心的微小收縮,從而實(shí)現(xiàn)明顯的即時(shí)和長(zhǎng)期的皮膚收緊效果[8]。與傳統(tǒng)的剝脫性激光產(chǎn)生片狀熱損傷不同，因每一個(gè)微治療區(qū)之間都有未受損傷的正常皮膚，表皮細(xì)胞可以迅速爬行，達(dá)到無疤痕愈合，避免剝脫性治療風(fēng)險(xiǎn)[9]。術(shù)后6 h和12 h活檢分別可見部分和完全的上皮化，24 h內(nèi)表皮創(chuàng)面完全愈合[10]。

應(yīng)用點(diǎn)陣激光可以對(duì)包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚進(jìn)行重塑和重建，達(dá)到治療皮膚光老化的目的，克服了傳統(tǒng)手術(shù)解決單一結(jié)構(gòu)皮膚老化現(xiàn)象的缺點(diǎn)，更注重整體結(jié)構(gòu)的和諧，避免局部整形后的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象產(chǎn)生。筆者科室點(diǎn)陣激光設(shè)備AcuPulse 40AES-F（美國(guó)科醫(yī)人公司生產(chǎn)），屬于10 600 nm CO2點(diǎn)陣激光，其靶物質(zhì)是皮膚的主要成份水，能強(qiáng)烈刺激膠原纖維再生，點(diǎn)陣技術(shù)的MTZ有利于創(chuàng)傷迅速修復(fù)，從而避免了傳統(tǒng)汽化治療的不良反應(yīng)。筆者據(jù)本次數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，不同程度皮膚光老化經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光治療后均有不同程度改善，且治療次數(shù)越多，效果越明顯。譚軍等[11]5年的長(zhǎng)期隨訪認(rèn)為，點(diǎn)陣激光能夠有效、安全的用于亞洲人面部皮膚光老化的治療，而且維持時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)5年。而對(duì)于皮膚光老化（皺紋、松弛、色素沉著、紅血絲等）比較嚴(yán)重而又要求明顯改善的患者，可以聯(lián)合美容手術(shù)、注射美容、強(qiáng)脈沖光等共同治療，以達(dá)到更為理想的美容效果。

表1 30例不同程度皮膚光老化患者經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光治療3次后的療效評(píng)價(jià)例

圖1 采用CO2點(diǎn)陣激光治療面部皮膚光老化手術(shù)前后對(duì)比（3次治療后）

因此，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光能有效改善面部皮膚光老化，其損傷小，恢復(fù)快，無不可逆性并發(fā)癥，可以延緩并緩解甚至是治愈皮膚光老化的多種狀態(tài)（皺紋、松弛、色素沉著、皮膚粗糙、輪廓改變、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性喪失等）且無傳統(tǒng)治療的不良反應(yīng)，安全性較高。CO2點(diǎn)陣激光劑量強(qiáng)度和臨床療效在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān)，過度地提高能量參數(shù)可能增加不良反應(yīng)的出現(xiàn)，甚至永久性不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)不同人種的治療劑量不同，我國(guó)屬于亞洲人群，皮膚較細(xì)膩和敏感，在實(shí)施點(diǎn)陣激光治療時(shí)尤為謹(jǐn)慎。

[1]高景恒,白伶珉,李盂倩.無創(chuàng)或微創(chuàng)美容醫(yī)學(xué)技術(shù)的最新進(jìn)展[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2008,19（1）:49-53.

[2]Dover JS,Bhatia AC,Stewart B,et al.Topical 5-aminolevulinic acid combined with intense pulsed light in the treatment of Photoaging[J].Arch Dermatol,2005,141:1247-1252.

[3]劉東平,譚軍,歐陽華偉,等.濕潤(rùn)燒傷膏在CO2點(diǎn)陣激光治療淺表性瘢痕術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理中的效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2013,22（13）:1404-1407.

[4]張春華,鄒碧榮.疼痛評(píng)估[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2009,1（2）:158-161.

[5]Behroozan DS,Goldberg LH,Glaich AS,et al.Fractional photothermolysis for treatment of poikiloderma of civatte[J].Dermatol Surg,2006,32:298-301.

[6]Chan HH,Alam M,Kono T,et al.Clinical application of lasers in Asians[J].Dermatol Surg,2002,28:556-563.

[7]Lodhi A,Huzaira M,Khatri KA.Erbium:YAG laser skin resurfacing:a Pakistani experience[J].J Cosmet Laser Ther,2003,5:43-49.

[8]Hantash BM,Bedi VP,Chan KF,et al.Ex vivo histological characterization of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Lasers Surg Med,2007,39:87-95.

[9]Geronemus RG.Fractional photothermolysis:current and future applications[J].Lasers Surg Med,2006,38:169-176.

[10]Dierickx CC,Khatri KA,Tannous ZS,et al.Mico-fractional ablative skin resurfacing with two novel erbium laser systems[J].Lasers Surg Med,2008,40:113-123.

[11]譚軍,雷穎,歐陽華偉.超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合再生醫(yī)療技術(shù)治療亞洲人明顯光老化:5年隨訪觀察[J].中國(guó)燒傷瘡瘍雜志,2013,25（5）:383-389.