孫瑜，張峻嶺，劉棟，孔祥君

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

皮膚鏡是一種在世界范圍內(nèi)廣泛應用的非侵襲性診斷工具，通過光學放大、浸潤和偏振技術(shù)顯示裸眼無法觀察到的皮損表面和皮表下結(jié)構(gòu)特征，成為連接臨床和組織病理的橋梁[1]。本次研究的目的在于觀察并分析扁平疣的皮膚鏡學表現(xiàn)，并研究扁平疣與尋常疣、類扁平疣脂溢性角化以及汗管瘤等皮膚病的皮膚鏡鑒別要點。

1 對象與方法

1.1 對象選取2014年9月—2015年3月來天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診皮膚科就診患者47例，共217處皮損，臨床診斷為扁平疣，并經(jīng)病理活檢證實。其中，男23例，女24例,年齡20～40歲，平均30歲，病程3～24個月，臨床表現(xiàn)：面部，手背，上肢及軀干部位可見米粒至黃豆大的褐色或膚色及粉紅色斑丘疹。

1.2 皮膚鏡檢測方法皮膚鏡檢測：采用韓國DR.CAMSCOPE臺式皮膚鏡及美國3Gen公司Dermlite DL3手持式皮膚鏡分別對該47例患者217處皮損進行觀察并留取圖片。

2 結(jié)果

扁平疣患者皮膚鏡下皮損圖像見圖1、2。

圖1 面部皮損

圖2 下肢皮損

入選的47例患者的217處扁平皮損的皮膚鏡表現(xiàn)，93例（42.86%）分布在面部，53例（24.42%）皮損分布在軀干部位，71例（32.72%）分布在肢端。

面部皮損表現(xiàn)：皮疹多呈粉紅色至淡褐色，部分年幼的患者可見灰白色皮疹。皮疹呈橢圓形圓形以及多角性結(jié)構(gòu)，孤立分布或聚集成片，皮膚鏡下多數(shù)可見到淡褐色至褐黑色密集分布的微小環(huán)狀結(jié)構(gòu)，其環(huán)狀中央多可見到單一存在的點狀血管結(jié)構(gòu)，呈紅色至暗紅色。

軀干皮損表現(xiàn)：皮疹呈灰白至淡褐色，多呈圓形及橢圓形，略隆起于皮面，如“餅”狀，多孤立分布。其上多可見散在分布單個血管結(jié)構(gòu)，血管間距大致相同。

肢端皮損表現(xiàn)：皮疹呈紅色至淡褐色，多呈橢圓形及多角形，多孤立分布，亦可見融合分布的情況。其表面多可見散在分布灰白色圓暈狀結(jié)構(gòu)，其中央可見單個點狀血管結(jié)構(gòu)。關(guān)閉皮膚鏡的偏振光模式，可見皮損表面分布血管處可見顆粒狀凸起。

在本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，扁平疣在皮膚鏡下具備部分相對特異性的特征表現(xiàn)，可以起到輔助鑒別診斷的作用，且因發(fā)病的時間進展及部位不同，皮膚鏡下的形態(tài)特征也有所區(qū)別：（由于部分患者的多處皮損發(fā)生時間及部位不同，因此下表以皮損數(shù)量計算）見表1～3。

表1 面部皮損不同發(fā)病時長的表現(xiàn)形態(tài)

表2 軀干部皮損不同發(fā)病時長的表現(xiàn)形態(tài)

3 討論

扁平疣是一種常見的人乳頭瘤病毒（HPV）感染性皮膚病，其臨床表現(xiàn)為扁平隆起的皮疹，表面光滑、質(zhì)硬、淺褐色或正常皮色、圓形、橢圓形或多角形，大多由HPV-3、10型感染引起，少見的可由HPV-28、29型引起。部分扁平疣在臨床中難以與脂溢性角化等疾病相鑒別。

表3 肢端皮損不同發(fā)病時長的表現(xiàn)形態(tài)

由之前的表1～3筆者發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，扁平疣皮損中央的血管漸漸變得不清晰，慢慢僅剩皮損周邊血管可見。

研究表明，人類乳頭瘤病毒當侵入增生性的基底上皮細胞后，有效感染和過度增生的誘導就開始啟動[2]。由于病毒受細胞免疫控制，使其在免疫豁免的終末細胞層的表達并脫落，使終末細胞成為多層鱗形。最終其皮損中央角質(zhì)堆積，導致其透明度下降，皮損中央血管結(jié)構(gòu)對于皮膚鏡逐漸不可見，僅剩周邊血管結(jié)構(gòu)可見。

在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)扁平疣、部分尋常疣、類扁平疣脂溢性角化以及部分汗管瘤非常難以鑒別，而在皮膚鏡下他們都有各自的特點可以幫助臨床醫(yī)生將這幾種疾病予以鑒別。經(jīng)過大量臨床觀察筆者將上述4種疾病在皮膚鏡下的主要特征總結(jié)如下，見表4。

皮膚鏡作為對色素性皮膚疾病的診斷和鑒別診斷的無創(chuàng)性臨床檢查方法其應用價值已經(jīng)得到認可，而關(guān)于扁平疣的皮膚鏡臨床檢查方面國內(nèi)外的研究報道相對較少，本文中筆者統(tǒng)計研究并總結(jié)了扁平疣的皮膚鏡學診斷特征，并與尋常疣、類扁平疣脂溢性角化及汗管瘤的皮膚鏡下的主要特征進行了比較分析。皮膚鏡在扁平疣的成熟運用能夠減少一定數(shù)量的皮膚活檢，從而減輕患者在診斷疾病時的痛苦，并為臨床醫(yī)生的診斷提供方便快捷的輔助手段。

表4 4種疾病皮膚鏡下主要特征鑒別

參考資料

[1]《皮膚鏡術(shù)語規(guī)范第三次國際皮膚鏡協(xié)會會議共識》解讀[J].中華皮膚科雜志,2017,50（4）:299-304.

[2]Zivadinovic′R,Petirc′A,Lilic′G,et al.Persistent human papillomavirus infection in the etiology of cervical carcinoma:the role of immunological,viral and cellular factors[J].Srp Arh Celok Lek,2014,142:378-383.

[3]Kim WJ,Lee WK,Song M,et al.Clinical clues for differential diagnosis between verruca plana and verruca plana-like seborrheic keratosis[J].J Dermatol,2015,42:1-5.

[4]Tschandl P,Rosendahl C,Kittler H.Cutaneous human papillomavirus infection:manifestations and diagnosis[J].Curr Probl Dermatol,2014,45:92-97.

[5]張永紅.類扁平疣脂溢性角化病的皮膚鏡學表現(xiàn)[D].鄭州:鄭州大學,2011.